保险理赔诉讼与擦身而过的巨额财富——浅谈保险理赔诉讼管理与保险业经营效益之得失

肖仁权

史带财产保险股份有限公司



保险理赔诉讼与擦身而过的巨额财富
——浅谈保险理赔诉讼管理与保险业经营效益之得失

肖仁权

史带财产保险股份有限公司

问渠哪得清如许，为有源头活水来。保险业的经营效益如何才能清如许？其潜在的重要源头之一就是保险理赔诉讼管理。保险理赔诉讼管理蕴藏着保险业巨大的效益源泉，越来越成为保险业效益发展不可忽视的重要环节，也是保险业不得不下狠心和下功夫面对并以此重整行业形象和提升行业市场竞争力、推动行业可持续、内涵式发展的重要抓手之一。

本文在保险理赔诉讼案件的原始调研数据分析的基础上，就保险理赔诉讼管理与保险业经营效益之得失进行探讨。

一、保险理赔诉讼案件的相关调研

以下是就国内一家中型国有财产保险公司(以下简称“该公司”)近两年理赔诉讼案件进行调研后所取得的相关材料和数据。

(一)保险理赔诉讼案件及其诉讼情况。该公司涉及保险理赔诉讼案件共4268件，诉讼标的总金额4.89亿元。已结案件共3685件，占总案件的85.94%，已结案件中，通过裁判结案的2509件，占已结案件的68.09%；通过调解结案的991件，占已结案件的26.89%；撤诉案件185件，占已结案件的5.02%。

(二)裁判结案的已结案件情况。通过裁判的已结案件中，胜诉案件633件，占比25.23%；败诉案件1876件，占比74.77%。通过裁判的已结案件中，车险案件2426件，占比96.69%，车险败诉案件为1859件，占车险裁判已结案件的76.63%。

(三)调解或和解及撤诉已结案件情况。通过调解或和解结案的案件991件，占总案件的23.22%，调解或和解案件标的金额5387.03万元，占总诉讼案件标的金额的11.09%。诉讼案件的撤诉案件185件，占总案件的4.32%。

(四)诉讼费和律师费情况。诉讼费约计1152.36万元，律师费共计899万元。

二、对调研数据的相关分析

通过对上述调研数据进行深入细致的分析，不难发现，在保险理赔诉讼管理中潜藏着巨大的财富效益，同时也印证了保险理赔诉讼管理是保险业巨大的效益增长之源。具体从以下五笔账，可窥其巨大潜力。

(一)第一笔账：保险理赔纠纷诉讼化将推高保险企业经营成本。近些年来，随着我国保险消费者法律意识的不断增强和保险知识的逐步普及，保险理赔诉讼纠纷直线上升，很多地方保险理赔诉讼案件呈两位数爆发式增长，诉讼化趋势越来越明显。笔者经过数据分析和诉讼实践发现，通过诉讼结案的保险理赔案件一般要比非诉讼保险理赔案件的最终赔款数额高出20%，甚至更高，个别案件可高出数倍。

通常情况下，在未形成诉讼之前保险案件的理赔，一般由保险合同的双方当事人依照合同来进行，其赔款数额基本可控，而且绝大多数客户不会刻意钻保险合同中的法律漏洞或空子。但当常规的保险理赔案件上升为法律诉讼案件时，情况则大不一样。绝大部分保险理赔诉讼案件中，客户会委托律师或保险和法律专业人士介入保险理赔的处理过程，现行保险合同中对保险人不利的各种法律漏洞将被刻意放大，由此导致的恶意诉讼或恶意扩大损失的情况将给保险公司带来更大的损失。从笔者代理的被保险人保险理赔诉讼案件的实践来看，几乎无一诉讼案件不是让保险公司应赔尽赔，包括保险合同在内的所有法律漏洞给保险公司造成非常规损失性赔付，保险公司是“赔了夫人又折兵”。

保险理赔纠纷诉讼化和高败诉率直接导致保险企业经营成本的大幅度提升，其中的一大块就是理赔成本。以笔者所调研的该公司为例，按其诉讼案件整体败诉率74.77%、保险理赔诉讼案件平均比正常保险理赔案件赔付数额高15%～25%进行大致计算，该公司近两年的保险理赔款多支付5484.38万元～9140.63万元。以此而观之，保险理赔诉讼化对整个保险业经营成本的拉升可谓“成效显著”。

(二)第二笔账：保险理赔诉讼和律师费用是经营成本中不可忽略的一笔。该公司近两年保险诉讼败诉率74.77%，其中车险败诉率76.63%。如此的高败诉率说明，保险企业在法律诉讼上是个“常败将军”，目前国内法律环境对保险企业是不利的。对保险企业而言，诉不如不诉。该公司近两年1152.36万元的诉讼费和899万元的律师费如果省下，也可以减少一笔不小的经营成本。因此保险企业提升理赔环节服务，尽量化解诉讼纠纷案件，对自身效益是有百利而无一害的。

(三)第三笔账：利息赔付对赔付成本的拉高起到“助推”作用。保险理赔诉讼案件几乎都是保险公司支付金钱义务的给付之诉。只要客户主张延迟赔付的利息损失，仲裁机构或人民法院裁判时一般都会予以支持，因此通过诉讼结案的保险理赔案件还要比正常理赔案件多支付因延迟赔偿导致的客户利息损失。裁判的利息损失按保守估计案均500元～1000元，结合该公司的败诉率计算，该公司多支付赔款159.56万元～319.12万元。

(四)第四笔账：保险理赔诉讼大大增加了保险企业的管理成本。保险理赔诉讼案件一旦形成，保险公司将不得不投入大量的人力、物力、财力到案件的诉讼过程中。一个诉讼从形成到终结，要经历诉讼材料的准备、诉前调解、一审、二审、再审、执行等诸多诉讼环节，保险公司因此增加投入的人力费用、住宿交通等差旅费用、招待费用、办公消耗费用、调查取证费用等，按案均500元～1000元计算，该公司增加159.56万元～319.12万元的管理成本。

(五)第五笔账：保险行业的品牌形象受到重创。保险理赔诉讼纠纷的直线上升和爆发式增长以及高败诉率对保险企业乃至整个保险行业的形象、品牌、服务、声誉方面的损害，更是无法以具体数据来计量，公众甚至会对保险行业在和谐社会建设中的角色定位和功能成效产生极大质疑，这将对保险行业持续稳定健康发展造成不可想象的严重影响。

综合上述几笔账，仅以可用数据来量化的四笔计算结果看，该公司近两年因保险理赔诉讼多支出经营成本为7703.5万元～11278.87万元，因此使赔付率提高了4.76%～6.96%(该公司近两年赔款总额为162016.83万元)。如果让这个被推高的赔付率转化为利润率，彼降此增，那将是一个巨大的质变。

经保险监管部门统计，2011年国内保险行业车险的败诉率为85%，整个保险行业已沦为诉讼的“常败行业”，如能把成本和效益角色反转，将会为整个保险行业发展带来翻天覆地的变化。

三、保险理赔诉讼管理的主要措施

面对冷峻的现实，如何将保险理赔诉讼管理打造成为保险行业巨额的效益增长平台，这是摆在全体保险人面前的重大课题。笔者认为，除通过提升理赔诉讼人员法律素养来提高胜诉率外，保险企业应着力化解保险理赔诉讼纠纷，切实遏止保险理赔诉讼化趋势。

(一)重点提升保险理赔案件诉讼风险鉴别能力，差异化管理保险理赔纠纷。所谓保险理赔案件的诉讼风险，是指在明知败诉可能性很大的情况下，仍以主动作为或被动不作为的方式，将保险理赔纠纷付诸不可逆的诉讼程序，导致公司承担不利的法律后果。如前文所述，保险行业的理赔诉讼败诉率如此之高，说明整个行业对理赔诉讼案件的管控存在放任或不作为或忽视现象，明知2/3以上的案件是要败诉的,为何明知不可为而为之?这就是近些年来制约整个保险行业经营效益提升的重要瓶颈之一。要改变因高败诉率而流失巨额效益的现状，保险企业必须从提高保险理赔案件诉讼风险鉴别能力入手，正确决断诉与不诉。在准确鉴别的基础上，对保险理赔纠纷实施差异化分类管理，将必须通过诉讼解决且有较大胜诉可能性的案件付诸诉讼，对于可能败诉的保险纠纷尽量通过其他的解决途径来处理，降低企业的经营成本，提升企业的经营效益。

(二)建立务实平和高效的沟通对话机制，把保险纠纷解决在萌芽状态。通过诉讼途径打赢官司固然可喜，但若能把纠纷解决在萌芽状态则更显“和气生财”和“双赢”的智者风范。因此保险企业和保险行业应重点打造务实、平和、高效的沟通对话机制，尽量将保险理赔争议解决在正式成诉之前。一要善于抓住争议解决的最佳时机，把争议解决在客户对保险人最为信任、警惕性最低、防范性最小的保险事故发生的初始阶段，因势利导，通过理赔服务中各个节点的沟通、对话和协商机会，迅速与客户就有关争议达成一致，并形成书面协议。二要善于把握好角色定位，勿将自己置身于客户的对立面，尽量把初始阶段未解决的争议化解在争议的相持阶段。在争议相持阶段，保险公司应充分利用并恰当引入双方均信任的有关专业人士、亲朋好友、组织及人民调解委员会等第三方，对争议进行沟通协调，并尽量达成书面协议。三要善于权衡利弊得失，做出适当让步，力争将未了争议解决在僵持阶段，尽量避免把没有胜算把握的争议拖入诉讼阶段。在这一阶段，保险公司应充分准确鉴别争议案件诉讼风险的高低大小，两权相利取其重，两权相害取其轻，对没有胜诉把握的争议可以适当让步和妥协——让步妥协的原则和底线就是调解结案的成本低于诉讼结案的成本。通过上述三个阶段的沟通，大部分争议将会得到妥善解决，这样既可以节约巨大的理赔成本和诉讼成本，为保险公司创造效益，又可以减少讼累，间接为保险公司提升效益创造条件。

(三)切实发挥诉讼案件调解的效率，不拘一格抓调解。对于已经正式成诉的保险理赔案件，一方面保险公司要加强对诉讼案件的调解结案技巧进行深入研究，以找出更为有效的调解门道，不放弃一切调解结案的可能，同时加强诉讼案件的诉前和诉中调解力度，将败诉机率较高或根本不可能胜诉的案件，尽可能以调解结案方式解决。另一方面保险监管部门、保险行业协会要加强政策引导，鼓励并倡导行业建立保险理赔诉讼案件的诉调平台，充分利用诉调机制，实行诉调对接。