拮抗剂方案中应用激动剂诱发排卵的研究进展

项燕，明蕾

（武汉大学人民医院生殖中心，武汉 430060）

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是辅助生殖技术中常见的一种并发症，OHSS的主要病理生理改变为血管通透性增加，血液浓缩导致第三间隙液体储留，出现腹水、胸水，血栓形成、脑出血等，严重者可危及患者生命［1］。目前针对OHSS 尚无有效治疗方法，重点在于预防。因OHSS而取消周期给患者在精神、经济、身体上都带来了各种沉重的负担。尽管辅助生殖技术正在不断的发展，OHSS仍然不能完全避免。

人绒毛促性腺激素（HCG）可以促使卵巢分泌雌激素、孕酮及多种血管活性因子，增加血管通透性，且半衰期较长可以持续刺激黄体形成［2］，因此被认为是导致OHSS发生关键因素之一。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可与垂体上GnRH 受体结合引发卵泡刺激素（FSH）及黄体生成素（LH）释放从而诱发排卵，GnRH-a 诱发排卵后因占据GnRH 受体使得内源性的促性腺激素（Gn）分泌降低，内分泌功能受抑制，雌激素水平下降，同时还可以减少血管内皮生长因子（VEGF）mRNA 的表达，有效预防OHSS 发生［3］。自拮抗剂应用于垂体降调节方案中，GnRH-a代替HCG 成为一种新的诱发排卵方法。但GnRH-a相比HCG 半衰期短，Gn-RH-a诱发排卵后雌孕激素低于HCG 诱发排卵，易发生黄体功能不足进而导致低临床妊娠率。围绕降低OHSS发生率及改善妊娠结局两大问题众多学者分别提出了不同的方法如采卵后注射小剂量HCG、不同黄体支持、双刺激（dual）方案、全胚冷冻方案等。

一、GnRH-ant用于减少OHSS的发生

GnRH-a长方案被广泛应用于控制性促排卵（COH）中，但其耗时长、用药量大、花费高，时常面临取消周期、OHSS的发生，人们不断地探索其他的方法来改善COH 的结局。GnRH-ant是20 世纪80年代最早合成的小分子短肽，能快速有效的抑制内源性GnRH 对垂体的兴奋作用，进而导致LH 和FSH 释放减少。没有像GnRH-a“一过性升高”（flare-up）的现象，GnRH-ant的立即抑制效应，不会出现大量卵泡同时发育，OHSS发生率降低。拮抗剂方案相比常规的激动剂方案耗时短、Gn 天数及用量少［4］，是OHSS 发生率降低的另一原因。Ragni等［5］研究表明拮抗剂方案可以减少OHSS的发生。Huime等［6］研究也显示拮抗剂不仅可以缩短治疗时间、用药量，同时也降低OHSS的发病率。Al-Inany等［7］的meta分析显示拮抗剂与激动剂长方案相比持续妊娠率和活产率差异无统计学意义，但拮抗剂方案可有效降低OHSS发生率。

二、GnRH-a代替HCG 诱发排卵

通常在辅助生殖技术中注射HCG 以促进卵母细胞的最终成熟，因HCG 与生理性LH 有着相似的结构，HCG 可以模拟生理性的LH 在成熟卵泡水平引起一系列复杂的生理变化；但HCG 的半衰期（大于24h）远远长于生理性的LH 半衰期（小于60 min），黄体期的延长将导致OHSS的发生［8］。自拮抗剂应用到辅助生殖技术中，开始尝试在拮抗剂方案中GnRH-a代替HCG 诱发排卵，GnRH-a可以将垂体上GnRH-ant从GnRH 受体上游离，从而诱发LH 及FSH 峰进而促进卵母细胞最终成熟［9］。Itskovitz-Eldor等［10］研究表明拮抗剂方案中应用0.2mg的曲普瑞林代替HCG 诱发排卵可以有效减少OHSS发生率。Engmann等［11］在OHSS高危人群中应用拮抗剂方案的研究也表明使用0.1 mg亮丙瑞林代替HCG 诱发排卵在着床率、临床妊娠率及继续妊娠率方面没有统计学差异同时可以有效降 低OHSS 发 生 率。Budinetz 等［12］追 踪 报 告 了392 名接受拮抗剂方案的患者，比较了在母婴并发症、新生儿并发症、先天性畸形方面应用GnRH-a与HCG 诱发排卵无统计学差异。Griesinger等［13］的meta分析结果显示在体外受精（IVF）反应正常的患者中应用GnRH-a诱发排卵组与HCG 诱发排卵组相比在获卵数、M II比例、妊娠率方面没有统计学差异。但临床妊娠率却有所下降。GnRH-a诱发排卵引起的促性腺激素峰与自然周期及HCG 的有明显的不同，自然周期中LH 分泌峰包括三个时相，共48h［14］。而GnRH-a诱发排卵引起的LH 分泌峰只包括两个时相，约24～36h［15］。张四友等［16］研究认为GnRH-a诱发排卵与HCG 诱发排卵主要区别在于持续时间不同。Fauser等［9］研究显示拮抗剂方案中应用GnRH-a改变了性激素分泌并不影响卵母细胞成熟，但如果黄体期不予以足够的补充将会影响到着床。

三、GnRH-a诱发排卵后黄体支持

GnRH-a诱发排卵导致黄体中期卵巢体积变小［11］、黄体期缩短、黄体功能的紊乱［17］，这一系列的黄体功能的缺陷将会导致低妊娠率和高流产率。人们开始探索在GnRH-a诱发排卵后启用不同的黄体支持。Papanikolaou 等［18］在GnRH-a诱发排卵后联合早期补充LH，或采卵后肌肉注射小剂量HCG 来挽救黄体功能［19］。除此之外还用了阴道用的微凝胶孕酮及口服雌激素改善黄体功能。自“改良的黄体支持”概念的提出，GnRH-a诱发排卵不仅与HCG 诱发排卵有相似的出生率，且可以降低OHSS发生率及获得更多成熟卵母细胞［20］。

1.加强黄体支持方案：为了克服拮抗剂方案GnRH-a诱发排卵带来的黄体功能不足，Engmann等［11］采用了加强黄体支持方案即自采卵当日就开始每日肌肉注射50mg黄体酮及隔日外用0.3mg雌激素贴片进行黄体支持直至妊娠10周，最终得到了较高的临床妊娠率（53.3%），更重要的是在这些OHSS高危患者中没有发生一例OHSS。Orvieto等［21］报道了2010至2011年期间67名OHSS高危患者行GnRH-a诱发排卵后黄体加强支持治疗，结果与Engmann等［11］报道的一致。然而Babayof［22］在采卵后每日肌肉注射黄体酮100 mg 或阴道用400mg黄体酮片，雌激素剂量也加至6mg，但妊娠结果却让人失望。Engmann等［23］建议根据诱发排卵当日雌激素水平行不同治疗，当诱发排卵日雌激素高于14 640pmol／L行GnRH-a诱发排卵加黄体期加强支持治疗。当诱发排卵日雌激素浓度低于14 640pmol／L行GnRH-a＋1 000U HCG（即双刺激），黄体期加强支持。

2.重组LH 黄体支持：刁飞扬等［24］的一项前瞻性试验结果显示拮抗剂方案中应用激动剂诱发排卵，黄体期仅仅使用雌孕激素是不够的，GnRH-a诱发排卵对子宫内膜容受性和黄体功能都存在不利的影响。Papanikolaou 等［18］研究发现GnRH-a诱发排卵组在应用黄体酮黄体支持的基础上联合应用重组LH 300U（自采卵日至采卵后10d），结果显示添加LH 有很好的继续临床妊娠率，未发生一例OHSS。

3.GnRH-a黄体支持：为了提高患者黄体期内源性LH 浓度，Pirard等［25］的试验性研究显示在拮抗剂方案GnRH-a诱发排卵后给予GnRH-a（鼻内）黄体支持治疗，不再添加任何外源性的LH，结果5例GnRH-a组与HCG 组相比有类似的孕酮浓度及妊娠结局。但是在有妊娠可能的早期应用GnRH-a黄体支持治疗是有争议的。Lambalk 等［26］提出了不同的意见，认为GnRH-a 黄体支持还需谨慎使用。

四、HCG 挽救黄体功能

一些灵长类动物实验显示在排卵期LH 峰的持续时间是影响妊娠结局的关键因素而LH 峰持续时间小于24h将导致黄体功能不完整［27］。Humaidan等［19］GnRH-a 诱 发 排 卵 后 在12、35h 分 别 注 射1 500U的HCG，发现可以挽救黄体功能。Iliodromiti等［28］多中心研究分析了275 名OHSS高危人群中应用拮抗剂方案，GnRH-a诱发排卵，采卵后注射1 500 U 的HCG，每周期总临床妊娠率为41.8%，只 出 现 了 两 例 OHSS 患 者（发 病 率0.72%）。Castillo 等［29］回 顾 性 研 究 了192 名 行IVF的OHSS 高危患者，均为拮抗剂方案，且Gn-RH-a诱发排卵，黄体支持治疗在采卵后第1、4、7天肌肉注射小剂量HCG，总生化妊娠率是51.8%、临床妊娠率43.4%，拮抗剂方案GnRH-a诱发排卵后采用小剂量HCG 黄体支持有正常的妊娠结局，且相比HCG 诱发排卵没有增加OHSS的发病率。

五、双刺激（dual）方案

然而有学者认为GnRH-a诱发排卵后一段时间再注射HCG，此时HCG 已经没有促进卵母细胞成熟的功能了，GnRH-a诱发排卵时联合应用小剂量HCG 即所谓的双刺激（dual）方案，可以弥补Gn-RH-a诱发排卵引起的LH 不足，以促进卵母细胞成熟并且维持稳定的黄体支持。Shapiro等［30］研究表明在IVF 高反应患者中应用醋酸亮丙瑞林0.4mg联合1 000～2 500U HCG 诱发排卵未发生一例OHSS，同时取得了不错的临床结局：受精率、着 床 率、临 床 妊 娠 率 分 别 为62.8%，47.5%，53.3%。作者认为在拮抗剂中应用dual方案有效、安全，相比传统的HCG 诱发排卵其降低了OHSS发生率。Griffin等［31］在E2值低于14 640pmol／L的OHSS 高危患者中应用拮抗剂方案，分别将GnRH-a诱发排卵与dual方案（1mg醋酸亮丙瑞林＋1 000U HCG）比较：dual诱发排卵组较单独Gn-RH-a组在活产率、着床率、临床妊娠率有明显增加，出现一例中度OHSS，提示dual方案并不增加OHSS发生率。然而Griffin等［32］另一项在卵母细胞不成熟率大于25%历史的妇女中的研究，结果显示dual组较前次HCG 诱发排卵组卵母细胞成熟率虽有显著提高，但着床率、临床妊娠率、继续妊娠率并不能让人满意。

六、全冷冻方案

一项多中心前瞻性实验比较了分别使用HCG或GnRH-a诱发排卵后鲜胚移植失败的患者行冻胚移植后的活产率／移植周期分别是18.5%、30.3%，累积活产率分别是16.1%、26.1%，认为GnRH-a诱发排卵引起黄体功能不足进而降低了着床率，而非影响胚胎本身着床的潜能。GnRH-a诱发排卵后行冻胚移植不会影响活产率，为应用GnRH-a诱发排卵的供卵者或OHSS 高危患者行全胚冷冻后再行冻胚移植提供了思路［33］。2011年Griesinger等［34］另一多中心研究表明48 名OHSS高危患者在拮抗剂方案中GnRH-a诱发排卵后全冷冻（包括慢冻和玻璃化冷冻）2PN 的胚胎后再行冻胚移植，累积妊娠率达到37.3%，慢冻组与玻璃化冷冻组第一次冻胚移植活产率分别是5.9%、19.4%。发生三例中度OHSS，一例早发型重度OHSS，作者认为拮抗剂方案在GnRH-a诱发排卵后全冷冻方案是有效、安全的。Fatemi等［35］在2014 年报道了两名患者在接受拮抗剂方案后GnRH-a诱发排卵未使用HCG 及任何黄体支持情况下发生重度OHSS需住院治疗及腹水引流治疗，引起临床医生注意到拮抗剂方案GnRH-a诱发排卵后即使采用全胚冷冻治疗也有发生OHSS的可能性，推测与GnRH、FSH、LH 受体基因突变有关。

OHSS的发生至今无法避免，拮抗剂方案中相比HCG 使用激动剂诱发排卵可以有效降低OHSS发病率，但妊娠率却不理想。激动剂诱发排卵后应用不同黄体支持，以补偿黄体功能的不足，从而改善妊娠结局。dual方案及全胚冷冻方案相比传统的HCG 诱发排卵不仅降低OHSS发病率也可获得满意的妊娠结局，给辅助生殖技术带来了新思路。

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