高危妊娠患者疾病不确定感及其影响因素分析

2015-08-10杨长捷赵红

生殖医学杂志 2015年12期

杨长捷，赵红

（北京协和医学院护理学院，北京 100144）

高危妊娠是指妊娠期有某种并发症或致病因素可能危及孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者［1］。虽然孕期管理方案在不断改进，但高危妊娠仍在不断增加，已成为临床上较为常见的一种妊娠状态。

疾病不确定感是指缺乏确定疾病相关事件（如疾病过程、住院、治疗等）的意义的能力，无法评估事件的价值，不能准确预知结果［2］。其可影响患者的心理健康状态，产生许多心理问题；还可影响患者对治疗的满意度，影响其配合，进而影响治疗的进程与机体恢复。高危妊娠患者病情重，病程涉及母婴安危，且母婴转归不明确，这些都会使患者产生疾病不确定感。本研究对高危妊娠患者的疾病不确定感状况及其影响因素进行了分析，以期为临床实施针对性的干预提供依据。

对象与方法

一、研究对象

2014年12月至2015年3月，采用便利取样法选取北京协和医院产科住院的高危妊娠患者。共纳入90例调查对象。

纳入标准：经医疗确诊为高危妊娠患者；从高危妊娠范围中选取疾病诊断为妊娠高血压疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并免疫疾病、先兆早产者［1］；年龄＞18岁；沟通无障碍，无精神疾病；自愿参与配合完成调查。

排除标准：精神疾患；不配合调查者。

二、研究方法

1.便利取样法：选取2014年12月至2015年3月间，本院产科收治的产科高危妊娠患者90例。经患者知情同意后，于患者入院第2日发放中文版疾病不确定感量表（MUIS-A）和一般资料问卷进行调查。

2.一般资料和疾病相关资料问卷：由研究者自行设计，内容包括患者的年龄、孕周、疾病诊断、入院方式等。

3.MUIS-A 问卷：该量表由Mishel等［2］制订，在孙红等［3］对乳腺癌患者的研究中测量其内容效度为0.9，信度系数为0.92。该量表包括33个条目，每个条目均采用Likert 5级计分法。本研究采用4维度量表，包括不明确性、信息缺乏、复杂性和不可测性。量表分值范围为32.0～160.0分，计分时第15条目不计分；所有条目可以总计分，也可以每个维度单独计分，分数越高代表每个维度或总的不确定感越强。32.0～74.7 分为低水平，74.8～117.4分为中水平，117.5～160.0分为高水平。

4.资料收集：本研究经患者知情同意后，进行问卷发放。问卷全部由研究者发放，采用统一的指导语，由研究对象单独、逐一认真填写。回答完毕由调查者当场收回。

三、统计学方法

应用SPSS19.0进行统计分析。计数资料用频数、百分比表示，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，用多元回归分析分类变量与疾病不确定感的关系。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、调查对象一般资料

本研究共发放90份问卷，回收有效问卷90份，有效回收率为100%。

调查对象年龄23～43岁，平均（32.78±3.88）岁；74.4%（67／90）的调查对象具有本科及以上学历；初产妇占91.1%（82／90）；孕周25～39周，平均（32.98±4.28）周；妊娠1～5 次，平均（1.74±0.92）次。调查对象详细分层资料见表1。

二、调查对象的疾病不确定感状况

90例患者不确定感得分范围为53～117分，平均89.20±12.30。79例（87.8%）患者得分为在77～117分，属于中度疾病不确定感；11例（12.2%）患者得分为在53～74分，属于低度疾病不确定感。

按疾病不确定感各维度条目平均得分由高到低排序：不可测性（3.27±0.54）分、不明确性（2.90±0.55）分、信息缺乏（2.67±0.58）分、复杂性（2.35±0.43分）（表2）。

表1 高危妊娠住院患者个人特征分层资料及疾病不确定感状况［（±s），n（%）］

注：同层观察项目之间比较，＊P＜0.05

个人特征例数及构成比疾病不确定感评分学历大专及以下 23（25.6） 107.750±8.098 本科及以上 67（74.4） 87.134±11.751＊孕期工作情况上班 52（57.8） 88.481±12.395 休息 38（42.2） 90.184±12.269费用支付情况医保及其他 72（80.0） 93.429±15.683 公费 18（20.0） 89.375±11.626妊娠次数 ≤2 76（84.4） 83.881±10.862 ＞2 14（16.6） 80.382±8.753生育次数 0 82（91.1） 89.524±12.386 1 8（8.9） 85.875±11.618入院方式门诊 51（56.7） 89.177±10.611 急诊 39（43.3） 89.231±14.363年龄＜35 58（64.4） 90.741±12.851 ≥35 32（35.6） 86.406±10.877民族汉族 77（85.6） 89.220±112.105 少数民族 13（14.4） 89.077±13.937家庭人均月收入 ≤5 000 26（28.9） 93.577±11.086 ＞5 001 64（71.1） 87.422±12.406＊孕周 ≤28 25（27.8） 93.320±9.586 ＞28 65（72.2） 85.692±11.445＊疾病特性并发症 9（10.0） 96.000±9.657 合并症 20（22.2） 86.950±12.292 两组均有 61（67.8） 88.934±12.470治疗方法无药物干预 40（44.4） 85.775±12.332 药物治疗 50（55.6） 91.940±11.687＊合并内科疾病有 57（63.3） 113.500±12.707 无 33（36.7） 88.647±11.871＊

三、调查对象不同个人特征与疾病不确定感的关系

按学历分层：大专及以下组的疾病不确定感显著高于大学以上组（P＜0.001）；按家庭收入分层：收入低者其疾病不确定感更高（P＜0.05）；按孕周分层：孕周≤28周者较＞28周者其疾病不确定感更高（P＜0.001）；按治疗方法分层：接受药物治疗者的疾病不确定感较无药物干预组更高（P＜0.05）；合并内科疾病者其疾病不确定感高于无内科疾病者（P＜0.01）（表1）。

其他所研究的患者个人特征对疾病不确定感无显著影响（P＞0.05）。

四、影响高危妊娠患者疾病不确定感的多因素分析

多元回归分析结果显示：孕周、学历、合并内科疾病、治疗方法最终保留在模型中，其回归系数分别为-10.604，-8.065，22.265和5.833。孕周、学历对疾病不确定感有显著负向影响，孕周较长接近足月者其不确定感更低，学历高者其不确定感更低；而合并内科疾病和治疗方法对疾病不确定感有显著正向影响，合并内科疾病者不确定感更高，接受药物治疗者其不确定感更高（P 均＜0.05）（表3）。

讨论

一、产科高危妊娠患者的疾病不确定感处于中等水平

《中国卫生统计年鉴2010》显示，1996年我国高危妊娠患者的比例为7.32%，而2009年这一比例达16.4%。国内多篇文献报道，高危妊娠的发生率均在20%以上［4-7］。高危妊娠患者大多病程长、治疗检查相对复杂，又因为妊娠和疾病的特殊性及现在医患关系的紧张，造成医务人员不能完全承诺和做出有关妊娠进展和胎儿结局的预测，这些都可能会给患者带来疾病不确定感。疾病不确定感的产生，会对患者造成不良影响，影响患者的心理健康、治疗进展与机体的康复进程［8-10］。在国外，有关患者的疾病不确定感及应对方式一直受到很多研究者的关注。近年来，我国研究者已针对癌症患者、接收透析治疗者、心肌梗塞患者、糖尿病患者、妇科疾病患者等开展相关研究，但以高危妊娠患者为对象的研究很少。查阅国内文献仅发现万小红等［8］对有关妊娠期糖尿病患者进行了疾病不确定感的相关研究。

表2 疾病不确定感各维度平均得分状况（±s）

维度评分范围得分范围平均得分条目平均得分不明确性 13～65 26～52 37.70±7.10 2.90±0.55复杂性 7～35 9～22 16.42±3.02 2.35±1.43信息缺乏 7～35 9～18 18.72±4.08 2.67±0.58不可预测性 5～25 11～23 16.35±2.68 3.27±0.54

表3 疾病不确定感影响因素的多元回归分析

疾病不确定感是一种对疾病的认知状态［11］，是疾病经历中的一个主要内容。Mishel［11］将不确定感定义为缺乏判定与疾病有关的事物的能力：当个体由于缺乏足够的线索不能对事件进行有效地构建或归类，不能赋予对象或事件明确的意义，和／或不能准确预测结局时，疾病不确定感就会产生。根据其理论，疾病不确定感的先行事件包括刺激框架、认知能力及帮助者，它们在疾病不确定感产生之前就己经存在。最重要的先行事件是刺激框架，它是指对症状模式、事件的熟悉性、事件的一致性三个方面感觉到的刺激。当经历的刺激是不一致的、随机的、复杂的、不可预测的以及当缺乏信息时，疾病不确定感就会产生。目前对疾病不确定感的研究发现其普遍存于各类疾病中，可见于疾病的各个阶段，其水平集中在中、高水平。本调查显示87.8%的高危妊娠患者疾病不确定感处于中等水平，这与万小红等［8］有关妊娠期糖尿病患者疾病不确定感的研究结果相似。

本次调查显示患者疾病不确定感4个维度中平均条目得分较高的前2个维度分别为不可预测性和不明确性（表2）。考虑与患者本身的疾病病情特点有关：①患者对孕期疾病知识缺乏，不明确疾病的症状及预期转归；②由于各种原因医护告知疾病不及时或因妊娠疾病特点不能完全有把握地预测孕期进展和承诺胎儿安全；③患者不了解并担心预后及胎儿分娩后的情况。疾病不确定感让患者惴惴不安，而护理人员的态度和技能会在很大程度上影响患者的心理状态，且在更大程度上影响患者对于医疗护理质量评价，影响患者的满意度。这要求护理人员在日常工作中加强与患者的沟通，注重对患者的心理护理，及时关注患者的相关检查和化验，并将有关结果进行告知。且护理人员要加强对疾病知识的整体宣教，不能只进行有关疾病药物知识的讲解。

二、产科高危妊娠患者疾病不确定感的影响因素分析

单因素和多因素分析发现，高危妊娠患者疾病不确定感与患者的学历、孕周、家庭人均收入、治疗方法、是否合并内科合并症等有关。

在本次研究中，不同文化程度的产科高危妊娠患者疾病不确定感水平有显著性差异，大学以上文化组疾病不确定感水平显著低于大专及以下组，这和以往国内外研究结论［11-12］一致。在疾病不确定感理论中，认为文化程度属于帮助者范畴。学历越高，患者的疾病不确定感越低，两者呈负相关。文化程度低的患者会对提供的疾病知识在理解上产生困难，同样也会对寻找信息资源产生困难，造成交流中的负面影响。

合并内科疾病者不确定感高于无内科疾病者。在对乳腺癌患者的相关研究也发现，合并有慢性内科疾病者，其疾病不确定感会较高［13］。考虑与内科疾病治疗复杂、时间长、预后不明确有关，这些导致患者在妊娠过程中面对的疾病情况更为复杂、治疗相对繁复，母婴结局不明确，从而加重了患者的疾病不确定感。

治疗方法上，按治疗方法分组后显示药物治疗组的均值高于无药物干预组，与不确定感存在正相关，药物治疗组的不确定感更高。这与使用药物治疗后，造成患者治疗相对复杂，且某些药物的使用本身也会造成患者身体不适及相应药物副作用的出现，这些同样会加重患者的疾病不确定感。其次考虑，接收药物治疗的患者其病情程度、复杂程度较无药物干预组相对较重或复杂，不能仅仅进行住院观察和病情评估。

孕周超过28周者其不确定感较低，孕周与不确定感总分存在负相关。可能在于接近足月时疾病对母婴的威胁减小，母婴安全的保障增加。

在本次调查中，家庭月人均收入低者其不确定感总分高于收入高者，这与国内其他研究结论［14-15］一致。这可能与患者担心分娩后新生儿的治疗花费有关，家庭收入越高，越能为新生儿提供更好的治疗选择；且在日常治疗中家庭经济条件好者，有更多的治疗选择。在单因素分析中，不同收入水平的患者疾病不确定感得分有差异。但是，家庭收入水平这个变量并未进入回归方程，目前普遍认为学历和收入有着较强的相关性，学历对收入的影响较大，考虑可能是与学历之间存在相互作用。

三、结语

综上所述，本研究中高危妊娠患者存在中等程度的疾病不确定感，孕周、学历、是否合并内科疾病、治疗方法是疾病不确定感的影响因素。文献证实［16-17］通过护理干预可以降低患者的疾病不确定感，提示护理人员在临床工作中应用个性化整体护理，不能仅为患者提供生活照顾、药物知识宣教和症状护理，应全面评估患者的疾病不确定感及分析产生的主要原因，有针对性地进行健康教育，引导患者形成正确的疾病形认知，以降低疾病不确定感，保障母婴安全。

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