巩膜外垫压术联合后巩膜加固术治疗高度近视孔源性视网膜脱离临床观察

张华，刘金华，陈梦平(广西医科大学第一附属医院，南宁 530000；郑州市第二人民医院)



巩膜外垫压术联合后巩膜加固术治疗高度近视孔源性视网膜脱离临床观察

张华1，刘金华1，陈梦平2(1广西医科大学第一附属医院，南宁 530000；2郑州市第二人民医院)

摘要：目的观察巩膜外垫压术联合后巩膜加固术治疗高度近视孔源性视网膜脱离的安全性及疗效。方法高度近视眼孔源性视网膜脱离患者38例(38眼)，均伴后巩膜葡萄肿，均接受巩膜外垫压术联合后巩膜加固术，观察联合手术的安全性及疗效。结果36例1次复位成功，2例未复位，其中1例再次手术调整巩膜加压条带后复位，另1例行玻璃体切除联合硅油填充后视网膜复位。术后视力提高34例，无提高或下降4例,视力提高率89.5%。黄斑劈裂6例，其中劈裂腔完全消失4例，明显缩小2例。手术前后眼轴分别为(28.85±2.28)、(28.90±1.67)mm，屈光度分别为(-13.35±3.29)、(-13.62±3.26)D，手术前后眼轴和屈光度比较，P均>0.05。38例患者均未出现眼内炎、眼内出血、医源性裂孔等严重并发症。结论巩膜外垫压术联合后巩膜加固术治疗伴后巩膜葡萄肿的高度近视孔源性视网膜脱离安全高、疗效好，同时避免了分期手术因粘连所致的操作困难。

关键词：近视；视网膜脱离；后巩膜葡萄肿；巩膜外垫压术；后巩膜加固术

孔源性视网膜脱离的发生与高度近视视网膜变性变薄、后巩膜葡萄肿等有关。后巩膜加固术通过控制高度近视黄斑部后巩膜葡萄肿的扩张，来减少黄斑劈裂、视网膜脱离等并发症和保护视功能，是干预高度近视进展的有效方法。巩膜外垫压术联合冷凝等是治疗孔源性视网膜脱离的常用方法，但不能有效控制或延缓高度近视的进展，保护视功能。2008年3月～2010年10月，我们采取巩膜外垫压术联合后巩膜加固术治疗高度近视孔源性视网膜脱离患者38例(38眼)，取得较好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料高度近视孔源性视网膜脱离患者38例(38眼)，男15例、女23例，年龄10～59岁，病程2周～7个月，均伴后巩膜葡萄肿。纳入标准：①屈光度均大于-8.0 D，每年增加1.0 D，连续2 a以上,且眼轴≥27.0 mm,并呈进行性增长0.3 mm/a；②眼B超均显示伴有明显的后巩膜葡萄肿；③患眼均为单个裂孔或多发裂孔位于同一径线前后；④视网膜脱离范围1～3个象限，增生性玻璃体视网膜病变(PVR)≤C2级；均有巩膜外垫压术适应证[1]。同时排除高血压、糖尿病、心脏病等全身不适全身麻醉者及巨大裂孔性视网膜脱离，眼压均在22.0 mmHg以内。术前最佳矫正视力<0.05者8眼，0.05～0.25者25眼，≥ 0.3者5眼；屈光度-8.50 D～-23.0 D，眼轴27.0～32 mm；视网膜脱离范围：1个象限6眼，2个象限26眼，3个象限6眼；视网膜脱离伴黄斑裂孔者8例；PVR分级[2]A级4眼，B级27眼，C1级4眼，C2级3眼。

1.2手术方法患者均在全身麻醉下手术，麻醉满意后，鼻上象限360°或颞侧及鼻下象限210°剪开球结膜，分离并预置下直肌、外直肌缝线，必要时根据手术方案联合预置上直肌和內直肌牵引缝线；双目间接检眼镜直视下定位标记视网膜裂孔，根据视网膜下液量决定放液或不放液，并给予裂孔冷凝。显微镜下将预先制备好的长50～60 mm、宽12～14 mm硬脑膜或异体巩膜条带，穿过外直肌、下斜肌及下直肌，分离并穿过涡静脉，使巩膜条带平铺于黄斑区葡萄肿，条带上下端分别固定于上直肌颞侧及下直肌鼻侧之间相应的巩膜上，使条带上下端正好对称。如裂孔位于后巩膜加固条带覆盖区域，则在裂孔处加压条带下置预先修剪好的硅胶块或硅海绵，缝线加压结扎。如裂孔位于后巩膜加固条带覆盖区域以外，则在相应巩膜面预置巩膜缝线，置硅胶条带，结扎缝线；如患眼同时有黄斑劈裂及黄斑裂孔，则适当收紧加压条带，使其产生外加压作用，即黄斑兜带。6例患者根据病情在角膜缘后4.0 mm处穿刺，玻璃体腔内注射纯C3F8气体或无菌空气0.3～0.5 mL，以利展平视网膜，顶压裂孔，术后根据裂孔不同位置嘱患者采取不同体位，常规抗炎等对症处理。

1.3观察方法随访9～24个月，平均18个月。观察视网膜复位情况。比较手术前后最佳矫正视力，视力变化判断标准：增加2行或以上为提高，下降2行或以上为下降，否则为无变化。术前矫正视力低于0.1者,则以视力增减0.02为标准判定视力提高或下降,否则为无变化。对黄斑区进行OCT检查。观察眼轴及屈光度变化，屈光度和眼轴分别以屈光度增加≤0.50 D/a和眼轴增长≤0.3 mm/a为稳定，否则为进展。记录术后并发症。

2结果

术后36例1次复位成功，2例未复位，其中1例再次手术调整巩膜加压条带后复位，另1例行玻璃体切除联合硅油填充后视网膜复位，一次手术成功率94.7%，最终成功率100%。术后最佳矫正视力<0.05者3眼，0.05～0.25者22眼，≥ 0.3者13眼；术后视力提高34例，无提高或下降4例,视力提高率89.5%。黄斑区OCT检查结果显示，黄斑劈裂6例，其中劈裂腔完全消失4例，明显缩小2例。手术前后眼轴分别为(28.85±2.28)、(28.90±1.67)mm，屈光度分别为(-13.35±3.29)、(-13.62±3.26)D，手术前后眼轴和屈光度比较，P均>0.05。38例患者均未出现眼内炎、眼内出血、医源性裂孔等并发症，5例术后10 d眼压增高(达31.0 mmHg)，给予降眼压处理后眼压稳定在正常范围，术后1个月停药后眼压均处于正常范围。3例术后存在患眼外转受限，1例复视，2周后均恢复。

3讨论

高度近视又称病理性近视，患病率为1%～2%[3]，以屈光度进行性增加、眼轴进行性增长、脉络膜视网膜退行性改变等为主要特征，常因孔源性视网膜脱离、黄斑部视网膜劈裂、黄斑裂孔及青光眼等严重的并发症而致视功能下降甚至失明。高度近视目前多为屈光矫正和针对眼底并发症的治疗。而后巩膜加固术是针对病理性近视巩膜胶原病理变化而采取的以预防为主、防治结合的一种安全有效手术方式[4,5]，手术目的为加固后部扩张变薄的巩膜，阻止眼轴长度进展，从而控制和延缓病情进展，稳定眼轴和屈光度，继而减少相应并发症。后巩膜加固术或许对抑制黄斑区CNV的形成有一定作用[6]。本组病例最后复诊时视网膜均复位，眼轴及屈光度与术前无明显差异，视力较术前提高，证实后巩膜加固术对控制眼轴及屈光度的增加有良好作用，联合手术对保护和提高视力具有积极作用。有文献报道后巩膜加固术后有导致视网膜脱离及玻璃体出血等风险，这可能主要与术前术眼眼底本身的病变如格子样变性、干性裂孔等未予处理有关，同时还与术者操作方式及技巧有关。术中应注意保护涡静脉、睫状动脉及视神经，加压条带勿过紧或过松，防止加压条过松滑脱压迫视神经；充分分离下斜肌与周周组织的粘连并完整勾取下斜肌，是后巩膜加固手术操作的难点，操作不当不仅影响手术效果，还可导致复视、出血等并发症。显微镜下操作是加固条带到位的重要保证。本组无1例出现医源性视网膜裂孔及玻璃体出血。

高度近视黄斑劈裂及黄斑裂孔与后巩膜葡萄肿有关。黄斑裂孔进一步发展可致黄斑裂孔性视网膜脱离，这是孔源性视网膜脱离的一种特殊类型，同其他孔源性视网膜脱离一样封闭裂孔仍是高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离手术成功的关键。由于黄斑结构及功能的特殊性，裂孔封闭方式亦有特殊性。本组患者中合并黄斑裂孔或黄斑孔源性视网膜脱离者通过加宽硬脑膜或巩膜条带的宽度以及术中对硬脑膜或巩膜条带的收紧，起到类似扩大黄斑区兜带的作用，能有效缩短眼轴，减少眼球容积，减轻牵拉，改善后极部的脉络膜血液循环，部分联合气体的填充，视网膜在气体顶压下紧贴色素上皮，恢复脉络膜的泵吸作用，使黄斑得到良好复位。复诊时黄斑劈裂及裂孔均得到较佳复位，视力有不同程度改善。

总之，巩膜外垫压术联合后巩膜加固术是治疗高度近视视网膜脱离安全有效的方法，不仅视网膜复位满意，同时还可有效稳定眼轴和屈光度，同时避免分期手术因粘连所致的操作困难。

参考文献：

[1] Iijima Y, Wagai K, Matsuura Y, et al. Retinal detachment with breaks in the pars plicata of the ciliary body[J]. Am J Ophthalmol, 1989，108(4):349-355.

[2] 王琳,惠延年.原发性视网膜脱离手术技术的概念变革[J].国际眼科杂志,2005,5(1):34-49.

[3] 王幼生，廖瑞端,刘泉,等.现代眼视光学[M].广州：广东科技出版社，2004:135.

[4] 马代金，刘双珍.后巩膜加固术作用机制的实验研究[J].中国现代医学杂志，2004，14(10)：96-97,101.

[5] 徐艳春，刘汉强，牛彤彤，等.青少年进展性近视后巩膜加固术远期疗效观察[J].中华眼科杂志，2000，36(6)：455-458.

[6] 刘修铎，吕嘉华，褚仁远.后巩膜加固术治疗高度近视眼的远期临床疗效观察[J].中华眼科杂志,2011,47(6):527-530.

(收稿日期：2014-08-10)

中图分类号：R778.11；R774.1

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)03-0080-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.032