从“痰”“瘀”“虚”论治难治性类风湿关节炎

2015-04-05杜明瑞冯福海

中医研究 2015年3期

关键词：白芥子论治类风湿

杜明瑞，冯福海

(河南中医学院第一附属医院风湿科，河南郑州 450000)

·学术探讨·

从“痰”“瘀”“虚”论治难治性类风湿关节炎

杜明瑞，冯福海

(河南中医学院第一附属医院风湿科，河南郑州 450000)

难治性类风湿关节炎是以顽固性、耐药性为特点的类风湿关节炎。本文从中医角度探讨难治性类风湿关节炎的病机。正虚邪实、痰瘀痹阻经络是本病的病理机制。临床应用扶正化痰通络法治疗难治性类风湿关节炎取得较好的临床疗效。

难治性类风湿关节炎/治疗应用；正虚邪实；痰瘀痹阻

1 从痰论治

难治性类风湿关节炎多病情缠绵，难以根除。痹病日久气血闭阻，必有津液停聚形成痰浊，风、寒、湿、热与痰浊相互搏结，凝结为患，滞留于肌肉筋骨，使病情更加复杂。曾振东[2]认为：痹证日久，脏腑功能失调，脾失健运，则痰从内生，或气血凝滞，津液转化为痰浊。因此，RRA患者多见关节肿痛、关节积液日久不消，或伴有关节僵硬或硬肿变形、皮下结节，或肌肤顽麻不仁，苔厚腻，脉滑。对久治不愈之顽痹，医家多以祛痰通痹法，从痰论治。韦嵩[3]在治疗顽痹时多在祛风散寒除湿之剂中加入白芥子、白附子、白僵蚕、制天南星、皂角刺、竹沥等祛痰之药；再配以轻薄引经之桂枝、白芷、细辛等，疗效颇著。江明全[4]治疗顽痹重视化痰，选用二陈汤加白芥子为基础方，遇顽痹而舌苔厚腻、脉滑者加减投之。

2 从瘀论治

王清任在《医林改错》中提出了“瘀血致痹”学说，并且创制了身痛逐瘀汤，在众多治痹方中独树一帜。顽痹日久，血液运行滞涩不畅，气血凝滞，瘀阻于经络关节，即“久病血停为瘀” “病久入络”。临床所见肌肉、关节刺痛，痛处不移，拒按，或久痛不已，日轻夜重，或肌肤干燥无光泽，口干而不欲饮，舌紫晦暗、或有瘀斑，脉沉涩者皆为血瘀痹表现。现代医学研究[5-8]表明：血瘀证患者从宏观血流动力学上看，表现为血液黏度、血浆黏度、红细胞沉降率、血管壁压力、微血管弛张度的异常。从微观角度看，可出现红细胞聚集性、红细胞变形能力、红细胞与血小板表面电荷水平、白细胞流变性的异常。陈代萌[9]分析RA患者的甲襞微循环情况发现，类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)的病程越长，病变程度越深，范围越广，其红细胞聚集、流速减慢及静脉丛改变越为明显，同时类风湿因子、免疫球蛋白IgG 随微循环障碍的程度加重而活跃。

3 从虚论治

RRA患者或表现为关节僵硬畏寒，面色淡白无华，胃脘胀满、食欲减退，形寒肢冷，尿多便溏；或表现为关节疼痛、红肿灼热、筋脉拘急牵引，形瘦无力、盗汗，持续低烧，舌质红，苔少，脉细；或表现为关节酸痛无力、筋惕肉膶，肌肉萎缩，面黄少华，气短，乏力，舌淡或偏红，苔薄白或薄少，脉沉细弱。此系痹证日久，气血虚弱，阴阳失调，邪恋不去而酿生顽痹。脾胃为后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血皆有赖于水谷精微的不断充养。肝藏血而主筋，肾藏精而主骨。肝木赖水以涵养；肾精赖肝血以播润，精血互资互化，故谓“精血同源”。RRA病情迁延难愈，易损及肝肾，肝血虚下汲肾精，肾精亏虚则不能充髓养骨，骨失所养，累及骨质，致筋挛骨弱。其演变过程正如《内经》所言：“病久不去者，内舍于其合也故也，故骨痹不已复于感邪，内舍于肾，筋痹不已复感于邪内合于肝。”周全[10]等分别从脾虚失健、气血乏源，肝虚血少、筋膜失润，肾虚精亏、骨髓失充3个方面阐述了正虚在RA发病中的作用。因此就正虚而言，多以脾虚为先，脾虚气血生化乏源，渐致营卫气血不足，久之累及肝肾，导致肝肾亏虚。

4 扶正祛邪、标本兼顾

难治性类风湿关节炎迁延反复，邪渐入里，脏腑功能失调，气血亏虚，痰浊瘀毒内生，正虚邪恋不解，本虚渐为突出，因此正虚邪实、痰瘀痹阻是RRA发病的重要病理机制。痰瘀既是RRA重要的致病因素，又是其发病过程中的病理产物，使病情复杂，更为难愈，须痰瘀同治、化痰祛瘀，即活血行瘀、化痰通络[11]。本病多久病邪深，宜尽早配合虫蚁搜剔痰瘀之品，选用化痰软坚之半夏、胆南星、白芥子等，祛瘀剔邪之地鳖虫、全蝎、蜈蚣、水蛭、穿山甲等。张桓虎等[12]研究发现，化痰祛瘀法可以抑制血管内皮细胞、平滑肌细胞的生长，从而抑制血管增生和新生血管形成，抑制滑膜的增生和血管翳形成，阻止滑膜炎性浸润和骨质侵蚀；增强纤溶作用，降低血液黏滞性，纠正RA的凝血异常，更能阻止滑膜炎症的持续，一定程度上阻止骨质破坏。

RRA在整体上表现为肝脾肾虚、气血不足虚的一面，在局部又表现为痰瘀痹阻实的一面，因此无论清热散寒、祛瘀化痰还是滋补肝肾、补益气血都应着重整体调治，标本兼顾[13]。如就关节红肿热痛而言，与RA早期的湿热蕴结型不同，RRA多向痰瘀互结型转化，因此用药时忌大剂苦寒清热，不能受局部炎症、热象的束缚，在组方上过于偏重清热，而应考虑到苦寒易耗伤阳气，反增其害。另一方面也忌一味温补，即使有明显的阳虚表现，即便局部关节肿痛不红、不热，遇寒痛甚，也应考虑到本病在阳虚内寒的同时还有阴血不足的一面，在使用乌头、附子温补的同时，宜配用如白芍、生地黄等阴柔之品，既可防乌头、附子辛散太过，又可制其温燥伤阴。朱良春教授擅用“对药”[14]，针对RRA的三大主症疼痛、肿胀以及关节僵直拘挛，根据阴阳、气血、虚实、寒热辨证论治，无论是运用苍术、黄柏，胆南星、白芥子清热化痰，还是应用全蝎、蜈蚣，水蛭、螳螂虫等虫类搜剔之品通络祛瘀，均辨证运用鹿角片、肉苁蓉，黄芪、当归，淫羊藿、骨碎补等温阳益气、益精填髓、补益气血之培本药对，标本同治。因此，本病的治疗需把握好扶正与祛邪的尺度，扶正祛邪，标本兼顾。

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