分期介入手术治疗成人型主动脉缩窄合并动脉瘤1例报告

王跃堂，于存涛，张戈军

(阜外心血管病医院，北京100000)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.041

分期介入手术治疗成人型主动脉缩窄合并动脉瘤1例报告

王跃堂，于存涛，张戈军

(阜外心血管病医院，北京100000)doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.041

患者男，62岁。因心脏杂音40年，活动后双下肢乏力3年就诊。右上肢血压170/86 mmHg，左上肢血压120/65 mmHg，双下肢血压90/50 mmHg。大血管CTA示主动脉弓降部发育不良，横径约5 mm，狭窄处右后侧壁呈瘤样扩张，横径约51 mm，长度约66 mm，瘤壁不规则钙化，尚见多个小瘤腔。考虑患者年龄较大，病变复杂，决定一期手术行升主动脉—双髂动脉搭桥术。手术过程顺利，无手术并发症，患者术后恢复良好，第6日出院，出院前监测血压左上肢98/59 mmHg，右上肢血压110/57 mmHg，双下肢血压103/62 mmHg。术后1.5个月复查CTA见升主动脉前壁发出一人工分叉桥血管，经前纵隔向下走行，穿横膈水平分成两支，进入腹腔前部下降至盆腔，与双侧髂动脉远端吻合，吻合口通畅，主动脉缩窄及动脉瘤情况同术前，瘤腔内未见明显血栓形成。一期术后4个月局麻下行二期手术，术中于主动脉缩窄最严重处植入12/10动脉导管未闭封堵器1枚，手术顺利，无手术并发症。介入术后3个月复查CTA显示主动脉于左锁骨下动脉开口以远可见金属封堵器影，封堵器以远主动脉及主动脉瘤腔内血栓形成，于肺动脉分叉水平以远可见主动脉显影。

讨论：主动脉缩窄是一种少见的先天性心血管畸形，占先天性心脏病的5%～8%[1]，其中17%合并单发或多发动脉瘤，随年龄的增长发生率增加。动脉瘤形成的原因目前尚不完全清楚，可能与动脉壁弹力纤维及平滑肌薄弱、破坏等有关。研究发现主动脉缩窄合并主动脉瘤的患者除因主动脉缩窄易早期出现心肌肥厚缺血、动脉粥样硬化及脑血管意外等风险外，还存在瘤体破裂、压迫周围器官或导致斑块脱落等风险，因此一旦确诊应积极手术治疗。

主动脉缩窄合并主动脉瘤可选择腔内介入或外科手术两种不同的治疗方法。本例患者主动脉缩窄段及瘤体紧邻左颈总动脉及左锁骨下动脉发出部位，且为多发动脉瘤，单纯介入手术行覆膜支架植入不可行。如果选择外科手术，第一种传统手术方式为全身麻醉常温下取左后外侧切口同期行降主动脉缩窄段切除、动脉瘤瘤体切除以及切除段人工血管置换术，但本患者动脉瘤瘤体大，瘤壁薄弱，与周围组织粘连重，缩窄段近端无法提前行血流阻断，游离时容易导致瘤体破裂大出血而危及患者生命。第二种传统手术方式为全身麻醉深低温停循环下手术，不适用于高龄患者，本患者年龄大，应用此手术方式创伤大，术中止血、术后ICU恢复都将是一个艰难的过程。Idrees等[2]报道了14例年龄(45±14)岁的主动脉缩窄伴主动脉瘤的患者采用开放式外科手术并血管内介入的杂交技术，1例急诊手术，13例择期手术，未出现围手术期死亡及严重并发症，因此认为对于复杂的主动脉缩窄合并主动脉瘤患者，搭桥同时行腔内血管成形术是一种损伤小的手术方式。国内未见相关报道。但本患者年龄62岁，用这种术式也存在一定困难。1989年Suehiro等[3]报道了1例降主动脉瘤合并动脉瘤远端降主动脉缩窄行升主动脉至腹主动脉搭桥, 术后动脉瘤内血栓形成、动脉瘤治愈的报道；国内也有类似文献报道[4]。考虑本患者年龄较大，病情重，因此初期手术选择行常温下单纯升主动脉—双髂动脉搭桥术，不仅大大降低了围术期风险，亦能更好的协助降低血压[5]。术后严密随访，发现动脉瘤瘤体无明显减小。术后4个月再次入院，于动脉瘤瘤体近端缩窄段植入封堵伞1枚行缩窄段远端(包括动脉瘤)血流阻断。3个月后复查发现动脉瘤瘤体消失，髂动脉水平以上降主动脉逆行血液充盈灌注。

本例患者临床经过提示，对于年龄较大、主动脉缩窄合并动脉瘤的患者，传统手术方式风险较大，可初期先行升主动脉—双髂动脉搭桥手术，术后严密随访，若动脉瘤无缩小，可二期行介入封堵术。

[1] Samanek M, Voriskova M. Congenital heart disease among 815,569 children born between 1980 and 1990 and their 15-yearsurvival[J]. Pediatric Cardiol, 1999,20:411-417.

[2] Idrees J, Arafat A, Svensson LG, et al. Hybrid repair of aortic aneurysm in patients with previous coarctation[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,148(1):60-64.

[3] Suehiro S, Shimizu Y, Kitai K, et al. A case of coexist ing descending thoracic aortic aneurysm and a typical aortic coarctat ion treated successfully by surgery using the thromboexclusion method[J]. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1989,37:175- 179.

[4] 胡晓鹏，孙立忠，朱俊明，等.主动脉缩窄合并降主动脉瘤行升—腹主动脉搭桥术后动脉瘤自愈1例[J].中华胸心血管外科杂志，2004,20(4):252.

[5] Florian SS , Pascal AB , Mladen P , et al.Off-pump extraanatomic aortic bypass for the treatment of complex aortic coarctation and hypoplastic aortic arch[J]. Ann Thorac Surg, 2008,85(2):460-464.

2014-10-17)