食管癌根治术中通气方式对患者呼吸功能的影响

李立英，李书河，陈永学，李炜，侯俊徳，卫晓娜

(邯郸市中心医院，河北邯郸 056001)

食管癌根治术中通气方式对患者呼吸功能的影响

李立英，李书河，陈永学，李炜，侯俊徳，卫晓娜

(邯郸市中心医院，河北邯郸 056001)

目的 探讨食管癌根治术中的最佳通气方式。方法 将60例择期行食管癌根治术的患者随机分为A、B组各30例。A组于术中打开膈肌行胃组织游离时改为双肺间断通气，再次行胸腔内操作时恢复单肺通气至关胸，双肺间断通气时间(38±11)min。B组术中进胸腔后行单肺通气至关胸；两组均于关胸时恢复双肺通气。分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉插管后双肺通气20 min(T1)、单肺通气30 min(T2)、单肺通气70 min(T3)、关胸即刻(T4)、恢复双肺通气30 min(T5)和术后12 h(T6)采集桡动脉血行血气分析记录pH值、PaO2、PaCO2，记录T1～T5时刻气道压。 结果 两组手术过程中均未发生血液动力学不良事件和严重低氧血症，A组双肺间断通气时未影响手术操作。两组手术时间无统计学差异。与T1比较，两组T2时pH值、PaO2均下降(P均<0.05)；T3～4时A组pH值、PaO2高于B组(P均<0.05)，T6时两组pH值、PaO2及PaCO2差异无统计学意义；与T0比较，两组T6时pH值、PaO2及PaCO2差异无统计学意义。与T1比较，两组T2～4时气道压增高(P均<0.05)，但两组间差异无统计学意义。结论 食管癌根治术中采用双肺间断通气者术中氧合指标较为理想。

双肺间断通气；单肺持续通气；食管癌；呼吸功能

单肺通气是开胸手术常用的呼吸管理模式，但是侧卧位开胸单肺通气会影响通气侧肺通气血流比(V/Q)的平衡，导致患者氧合指标下降。双肺持续通气可保持患者术中气血指标稳定，但术中操作不便、术野暴露不清，为使术野暴露，常需借助器械的机械压力，使肺的弹性回缩功能明显减退，易对肺造成挫压伤[1]。2014年3～7月，我们观察了食管癌手术中双肺间断通气、单肺持续通气对患者术中呼吸功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择择期拟行食管癌切除术患者60例，男50例、女10例，年龄45～60岁，体重指数20～30 kg/m2，ASA分级均为Ⅱ级，无高血压史，心、肺、肝、肾及凝血功能检查未见明显异常，术前检查Hct>35%，血红蛋白>110 g/L，1秒用力呼气容积(FEV1)≥70%。按照随机数字表法将60例患者随机分为A、B组各30例。本研究获本院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉及术中通气方式 两组术前常规禁食、禁饮，均无术前用药。患者进入手术室后开放上肢静脉通路、吸氧，并监测血压、心电图及脉搏血氧饱和度，静脉注射咪达唑仑0.04～0.08 mg/kg镇静，依次静脉注射芬太尼4 μg/kg、异丙酚2 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg行麻醉诱导，经口明视插入双腔支气管导管，经两肺听诊和纤维支气管镜定位后固定气管导管，翻身后再次行纤维支气管镜定位确保两肺隔离良好。 A组于打开膈肌行胃组织游离时改为双肺通气，至再次行胸腔内操作时恢复单肺通气至关胸。B组于手术进胸腔后行单肺通气至关胸，两组均于关胸时恢复双肺通气。单肺通气时设置呼吸参数为 6 ～8 mL/kg，呼吸频率为15次/min，吸呼比1∶2；双肺通气时设置呼吸参数为潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2；维持呼气末二氧化碳分压35～45 mmHg，并调节吸入七氟醚浓度维持脑电波双频指数(BIS)在45～55，术中根据情况追加顺式阿曲库铵0.05 mg/kg，维持T4/T1为0。如术中发生严重低氧血症或血流动力学不良事件，则立即终止研究，采用单侧持续通气完成手术。

1.3 相关指标观察 分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉插管后双肺通气20 min(T1)、单肺通气30 min(T2)、单肺通气70 min(T3)、关胸即刻(T4)、恢复双肺通气30 min(T5)和术后12 h(T6)，采集两组桡动脉血行血气分析记录pH值、PaO2、PaCO2，记录T1～T5时刻气道压。

2 结果

两组手术过程中均未发生血液动力学不良事件和严重的低氧血症。A组双肺通气时未影响手术操作。A组单肺持续通气时间(82±31)min，双肺间断通气时间(38±11)min，B组单肺持续通气时间(122±10)min。A、B组手术时间分别为(183±47)、(181±52)min,两组手术时间无统计学差异。与T1比较，两组T2时pH值、PaO2均下降(P均<0.05)，T3～4时pH值、PaO2值A组高于B组(P均<0.05)，T6时两组pH值、PaO2及PaCO2差异无统计学意义；与T0比较，两组T6时pH值、PaO2及PaCO2差异无统计学意义。与T1比较，两组T2～4时气道压增高(P均<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组各时点外周血pH、PaCO2、PaO2及气道压比较

3 讨论

单肺通气是开胸手术常用的呼吸管理模式，其优点为：①操作简便；②可避免双肺交叉感染；③手术视野清晰。但侧卧位开胸手术中单肺通气会影响通气侧肺通气血流比的平衡，导致患者氧合指标下降。双肺通气的优点是可保持机体的气血平衡稳定，但由于术中操作不便、术野暴露不清，为使术野暴露，常借助器械的机械压力，可使肺的弹性回缩功能明显减退，易对肺造成挫压伤。临床已证实间断双肺通气可间断膨胀非通气侧肺，延长吸气时间以保证足够的氧合。

目前减轻单肺通气炎性反应的方法主要包括药物应用、麻醉方法、容量治疗以及通气方式等方面。许多研究已证实以上方法均可以减轻单肺通气炎性反应，对肺组织有保护作用。有研究表明在单肺通气中间断使肺保持膨胀能推迟缺血损伤的发生；在缺血/再灌注模型中无论是保持通气或静态膨胀均可以使肺损伤减少，在肺缺血的同时又保持肺萎陷不通气则肺损伤会加重[2]。

本研究结果显示，A组术中氧合指标(PaO2和PaCO2)略优于B组，与术中双肺通气有关。相关临床研究[4]也表明，单肺通气在维持血液动力学稳定的方面有突出的优点。单肺通气导致的通气血流比失衡会对呼吸功能产生影响，单肺通气时，非通气侧肺萎陷，发生缺氧性肺血管收缩(HPV)[5]。因此，单肺通气时应密切监测SpO2和PETCO2，两项数据如基本正常，说明患者能适应单肺通气；如有异常应立即进行血气分析,若PaO2过低而PaCO2过高，应行双肺通气加以修正；若仅PaO2过低，则可行开胸侧肺吹氧。

单肺通气的常见不良反应是严重低氧血症，此外，PaCO2亦呈逐渐增高趋势，可能与动静脉血掺杂和单肺通气致CO2蓄积有关[2]。B组T3和T4时PaCO2值差异无统计学意义，但与A组同时点相比均有明显增高，可能与术中反复萎陷和复张肺组织有关。T2～4时A、B组患者pH值变化不是很明显，B组患者pH值均较A组降低，可能与术中单肺通气时出现的代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒有关。监测术中的气道压具有重要的临床意义。根据气道压力的改变能判断导管位置是否改变以及是否存在呼吸道梗阻，从而及时做调整来预防并发症的发生。本研究两组患者术中均没有出现明显的气道压升高。综上所述，食管癌根治术中采用双肺间断通气和单肺持续通气对呼吸功能的影响较小，均能给术者暴露清晰的手术视野，但是采用双肺间断通气者氧合较优。

[1] Hartigan PM, Pedoto A. Anesthetic Considerations for lung volume reduction surgery and lung transplant[J]. Thorac Surg Clin, 2005,15(1):143-157.

[2] Gruchnik KP, Clark JA. Pathophysiology of one-lung ventilation[J]. Thorac Surg Clin, 2005,15(1):85-103.

[3] Grillo HC. Surgery of the trachea and bronchi[M]. Hamilton,Ontario:BD Deck, 2004:433-470.

[4] Cantwell SL， Duke T， Walsh PJ， et al． One-lung versus two-lung ventilation in the closed-chest anesthetized dog：a comparison of cardiopulmonary parameters[J]． Vet Surg， 2000，29(3)：365-373.

[5] Renner J, Gruenewald M, Quaden R. Influence of increased intra-abdominal pressure on fluid responsiveness predicted by pulse pressure variation and stroke volume variation in a porcine model[J]. Crit Care Med, 2009,37(4):650-658

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.06.026

R735.1

B

1002-266X(2015)06-0067-02

2014-11-15)