悬雍垂腭咽成形术后主要并发症的观察及护理

牛亚玲

(陕西省人民医院 耳鼻咽喉科, 陕西 西安, 710068)



悬雍垂腭咽成形术后主要并发症的观察及护理

牛亚玲

(陕西省人民医院 耳鼻咽喉科, 陕西 西安, 710068)

摘要:目的探讨悬雍垂腭咽成形术后患者主要并发症的观察及有效处理措施，提高对其主要并发症的认识，以做到有效预防。方法回顾性分析总结2011年1月—2013年4月140例行悬雍垂腭咽成形术后患者的主要并发症观察及处理措施。结果2例(1.43%)出现急性呼吸道梗阻，经严密观察、使用糖皮质激素、取正确卧位、有效清除呼吸道分泌物等呼吸道梗阻解除; 5例(3.57%)出现出血，经过冷敷、及时用止血药物或双极电凝止血后出血停止; 1例(0.71%)出现心脑血管病，立即行心脑复苏后改善。结论急性呼吸道梗阻、出血和心脑血管病等是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者行悬雍垂腭咽成形术后主要的并发症，术后及时进行病情观察、主动防范、发现问题采取有效处理措施、床旁常规备好抢救用物等，是确保术后达到改善通气、提高血氧饱和度、减少全身并发症目标的重要保证。

关键词:悬雍垂腭咽成形术; 术后并发症; 护理

悬雍垂腭咽成形术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)常用的手术治疗方法，其目的主要是改善通气、提高血氧饱和度。手术后的治疗效果除了与手术有关外，还与术后的并发症观察及处理有密切关系。本科2011年1月—2013年4月对140例OSAHS患者行悬雍垂腭咽成形术，术后出现急性呼吸道梗阻2例，出血5例，心脑血管病1例，现将术后并发症观察及护理体会报道如下。

1临床资料

140例患者中，男124例，女16例，年龄22～62岁，平均41岁。经多导睡眠图(PSG)监测，中度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征110例，重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征30例；合并有糖尿病者18例，高血压者97例，心动过缓5例，肥胖者129例；单纯行悬雍垂腭咽成形术95例，联合鼻腔、舌根行多平面手术45例。本组病例术后有8例出现主要并发症，其中7例在病房采取有效处理措施后病情平稳，痊愈出院；1例经抢救后生命体征恢复转入 ICU继续治疗后，康复出院。2例(1.43%)出现急性呼吸道梗阻，经严密观察、使用糖皮质激素、取正确卧位、有效清除呼吸道分泌物等呼吸道梗阻解除；5例(3.57%)出现出血，经过冷敷、及时用止血药物或双极电凝止血后出血停止; 1例(0.71%)出现心脑血管病，立即行心脑复苏后改善。

2主要并发症的观察及处理

2.1　急性呼吸道梗阻

急性呼吸道梗阻是悬雍垂腭咽成形术最常见的主要并发症，亦是最严重的并发症之一，常由于术后切口局部水肿及镇静镇痛药等使上呼吸道肌肉功能抑制而致上呼吸道塌陷、分泌物潴留[1]及OSAHS患者的上气道普遍小于正常人[2]等因素所致。患者表现为呼吸费力，尤其吸气困难，烦躁不适，血氧饱和度下降，严重者面色青紫。出血所致者同时可见口腔内大量血液等。本组中有2例(1.43%)出现急性呼吸道梗阻，均为中年男性，其中1例出现在术后31 h，另1例发生于术后36 h。这2例中有1例肥胖，并有高血压。处理: ① 预防伤口水肿。悬雍垂腭咽成形术后一般24～72 h伤口肿胀较明显，严重时可致呼吸道梗阻。术后常规使用糖皮质激素3 d(如地塞米松等)以减轻伤口水肿。也可用布地奈德雾化吸入，每日2次; ② 严密观察呼吸，保持呼吸道通畅。若患者呼吸费力，听诊有痰鸣音，及时将口咽通气管沿舌面轻轻植入口内，用吸痰管吸出深部滞留的痰液，使呼吸道通畅。口腔内分泌物也要及时吸出，因咽部伤口刺激反应，口内往往有黏稠分泌物，加上患者因疼痛不易咳出，影响口腔通气功能，因此要及时吸出、保持呼吸道通畅。另外，术后患者清醒后摇起床头60～70°，取侧卧位，尤其在夜间，避免患者深睡，以免舌后坠而窒息。一旦发生，应立即托起下颌，随即插入口咽通气管，保持呼吸道通畅。术后常规晚间使用正压呼吸机，防止呼吸暂停; ③ 若伤口出血致血凝块和血液堵塞呼吸道，除了及时监测生命体征外，应立即查看咽部出血部位、出血量，并吸除呼吸道的血液和血凝块，以免堵塞呼吸道。

2.2　出血

出血也是悬雍垂腭咽成形术后最常见的并发症，可造成患者失血性休克、窒息和死亡[3-5], 可由于术中止血不彻底、术后血压升高、术后频繁的吞咽动作使结扎线变松或脱落等原因引起[6]。术后进食不当可致出血，尤其过早恢复正常饮食是成人易发生术后出血的原因之一[7]。高血压是影响术后出血的最显著因素[8], 应引起关注。患者表现为口内分泌物中有鲜红渗血，出血多者有鲜红血液流出，并且有精神不振，面色苍白，脉搏加快，血压下降，心率变快，呼吸弱而快，严重者出现休克。本组病例中有5例出现继发性出血(3.57%), 术前凝血功能检查均正常，其中3例合并有高血压，2例合并糖尿病；1例进手术室重新气管插管全麻下止血，4例经压迫止血、颈部冰袋冷敷、全身应用止血药物后未再出血。处理: ① 观察伤口出血部位及出血量。及时监测患者生命体征。患者口内分泌物中带有鲜血，要警惕活动性出血。若唾液中有少量渗血，查看伤口后若出血部位不明显，可给予颈部冰袋冷敷并应用止血药物(如蛇毒巴曲酶肌注或静滴)。如果渗血不多但部位明确，除了颈部冰袋冷敷外，采用血管钳夹持棉球压迫出血部位。若伤口渗血量多，色鲜红，要紧急处理。在内镜下检查出血部位，一般扁桃体下极出血者多，可用血管钳持棉球压迫止血15～20 min，压迫后若止血效果不佳，选用单极或双极电凝止血，并全身应用止血药物。本组中有3例均为一侧扁桃体下极出血，用双极电凝止血后未再出血。若出血量多，患者血压下降，出血部位不是很明确，用棉球压迫后效果不佳者，要进行配血后输血，以达到止血目的; ② 严密观察生命体征。咽舌部多平面腭咽成形术其手术部位深部相邻有大的血管，一旦有出血，血量较多时会导致休克，出现生命危险。护理人员要严密观察患者生命体征，当患者出现频繁的吞咽动作，血压下降，皮肤湿冷，脉搏加快时，立即进行抗休克治疗; ③ 及时补充血容量。悬雍垂腭咽成形术后患者本身往往因伤口疼痛进食受到影响，若伤口有出血者，允许患者将饮食时间后移。因此，应根据出血情况，在补充需要量的基础上及时补充血容量，以利于术后伤口恢复。

2.3　心脑血管病

患者反复发生阻塞性睡眠呼吸暂停与低氧血症，可导致心脑血管并发症，是一种潜在的致死性疾患，应引起重视，并尽早预防和控制[9]。OSAHS患者长期缺氧，可使全身小动脉收缩，肺动脉压升高，心脏受损等。另外，OSAHS患者的血液黏滞度会增高[10]，而血液黏滞度增高是心血管疾病的危险因素之一[11]，也是脑血管疾病的危险因素。处理：术前准备中应了解患者心脑血管功能，及时行专科会诊，将其调整至可以耐受手术的状态。术后应认真观察，监测生命体征。注意患者有无胸闷、口唇发绀、反应迟钝、血压升高、头痛、呕吐、心律失常等。床旁备好抢救车、呼吸机等。

2.4　氧中毒

OSAHS患者入院后以及行悬雍垂腭咽成形术后常规给予低流量吸氧，每日2次。若给氧过程中管理不到位，例如吸氧浓度过高、时间过长等会导致氧中毒。患者表现有头痛、嗜睡、反应迟钝、呼吸减慢等症状。处理：此类患者术前及术后吸氧原则为低流量吸氧，每日2次，每次30 min。患者吸氧过程中要严格管理，及时交接班并做好记录，避免浓度过高和时间过长，以免氧中毒。患者若有头痛、嗜睡症状，要警惕出现氧中毒。氧中毒重在预防。

2.5　暂时性软腭闭合不全

悬雍垂腭咽成形术后常因咽舌腭弓部分黏膜被切除等因素出现暂时性软腭闭合不全，加上咽腔的共鸣作用也受到不同程度影响以及由于伤口疼痛的原因，患者讲话时会出现语言含糊、开始进食时呛咳等症状。处理：主要做好心理疏导。告知患者语言含糊和进食呛咳是暂时现象，伤口愈合后讲话会逐渐清晰，不必顾虑。指导患者开始进食时勿太快并且避免量多，宜小口慢进。勿吃坚硬刺激性食物，咽水时小口缓慢咽下。一般9～15 d食物反流、呛咳现象基本消失。

3讨论

本组病例中，8例出现了术后主要并发症，且均为男性。男性OSAHS发病率较高，有报道[12-14]统计男女发病率之比为(3～10)∶1。虽然鼻腔扩容术是解决上呼吸道阻塞源头性因素的主要方法[15], OSAHS仅因鼻腔因素所致者行鼻腔扩容术后并发症少，效果明显，但成人OSAHS患者上气道的阻塞往往是多平面的[16]。另外，肥胖及其导致的颈围增加也是发病的主要危险因素[17]。

悬雍垂腭咽成形术是目前治疗OSAHS最常用的手术方法。悬雍垂腭咽成形术后的并发症有急性呼吸道梗阻、出血、心脑血管意外、鼻咽反流、发音改变[18]等。其中急性呼吸道梗阻是最常见的，具有潜在的危险性，多因术后伤口肿胀等因素致上呼吸道塌陷、分泌物潴留等使上呼吸道通气受到影响，常发生于术后24～72 h。术后护理人员应观察患者的呼吸、血氧饱和度、面色等，若有异常，及时采取主动处理措施，如置患者于正确体位、应用糖皮质激素以及有效清除呼吸道分泌物、渗血等，必要时环甲膜穿刺或气管切开，保持呼吸道通畅，可以防止出现急性呼吸道梗阻窒息。此外，术后常规床旁备用口咽通气管、吸痰器、气管切开包等，以便出现急性呼吸道梗阻时能及时采取有力措施。

出血也是悬雍垂腭咽成形术后不可忽视的主要并发症。继发性出血往往由于术中止血不彻底、血压升高、饮食不当等原因所致。这5例中有3例因饮食不当致出血，采用颈部冰袋冷敷、应用止血药物或双极电凝止血等措施后再未出血。术中彻底止血、术后有效控制血压、选择合适饮食等可以有效预防出血。同时，向患者强调饮食配合时要有自控力，若对禁食要求重视不够，无选择性进食会导致出血等不良后果。心脑血管病是悬雍垂腭咽成形术后不可忽视的严重并发症。术前对患者的心脑血管功能要心中有数。据研究OSAHS患者比对照组血清脑红蛋白(NGB)浓度升高，而NGB与脑内氧供应密切相关[19]。重视长期低氧血症对脑组织的影响，一旦心脏骤停，易致脑水肿。OSAHS是导致心血管疾病的病因之一[20]。若患者心脏有问题(如心律失常、T波改变等)，及时会诊并治疗，然后术前最好行气管切开术，以减少或避免术后心脑血管病的发生。本组中1例术后出现心梗、脑水肿，经抢救后转入重症监护室治疗。悬雍垂腭咽成形术后的并发症中，氧中毒虽少见，但医护人员仍要有预防氧中毒的意识，要加强吸氧过程及环节的管理。吸氧过程中，注意观察患者有无头痛等症状。高浓度长时间吸氧，会致呼吸中枢抑制，加重睡眠时呼吸暂停现象。此外，暂时性软腭闭合不全往往由于术后患者软腭功能因伤口肿胀受限及怕疼痛不能正确吞咽所致，主要应在术前做好患者的心理疏导，加强进食时的指导，让患者克服吞咽、进食怕疼的不良心理，把握从少量流食开始、适度慢咽推进的进食技巧。

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Observation of postoperative complications after

uvulopalatopharyngoplastyand its nursing measures

NIU Yaling

(Departmentofotorhinolaryngology,ShaanxiProvincialPeople′sHospital,Xi′an,Shaanxi, 710068)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe postoperative complications after uvulopalatophar-yngoplasty (UPPP) and its nursing measures. MethodsThe main postoperative complications and treatment measures of 140 UPPP patients between January 2011 and April 2013 were retrospectively analyzed and summarized. ResultsThere were 2 cases (1.43%) with acute respiratory tract obstruction and it was eliminated by closely observation, glucocorticoid usage, correct decubitus and effective removal of respiratory secretions. There were 5 cases (3.57%) with bleeding and it was stopped by cold compress, hemostatics or bipolar electric coagulation. And there was 1 case (0.71%) with cardiacerebrovascular diseases, it can be improved by immediate cardiocerebral resuscitation. ConclusionAcute respiratory tract obstruction, bleeding and cardiacerebrovascular disease are the main complications of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) patients after UPPP. Observation diseases condition after the operation, actively prevention, effective measures and preparation of rescue equipments could improve ventilation and blood oxygen saturation and reduce complications.

KEYWORDS:uvulopalatopharyngoplasty; postoperative complications; perioperative nursing

收稿日期:2014-09-10

中图分类号:R 473.76

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)02-080-04

DOI:10.7619/jcmp.201502025