穿透性胸腹联合伤的手术配合流程及对策

清华大学第一附属医院(北京 100016)

于秀琴 马晨芳 骆淑珍▲

·临床护理·

穿透性胸腹联合伤的手术配合流程及对策

清华大学第一附属医院(北京 100016)

于秀琴 马晨芳 骆淑珍▲

我院2004年6月至2013年6月行手术治疗穿透性胸腹联合伤患者26例，现将手术抢救及手术配合体会总结如下。

临床资料

1 一般资料 本组26例,男24例,女2例,年龄16～45岁，平均28±4.8岁。全部为锐器伤(主要为刀刺伤、刀砍伤、高空坠落物刺伤)。伤后就诊时间20～120min。伤口部位分布于前胸壁及上腹部，单侧膈肌破裂，膈肌伤口1～15cm。

2 手术方法 对于可能危及患者生命的损伤优先处理，积极抗休克，急诊进入手术室，迅速止血。开胸处理严重胸部损伤后,扩大膈肌裂口,处理腹部损伤15例；胸腔闭式引流后,开腹处置腹内脏器损伤同时修补膈肌8例。1例右侧胸部伤口,腹腔出血及感染明显,行开腹探查,修补横结肠破裂伤口,发现肝脏膈面损伤,出血明显,改胸腹联合切口。1例先开腹后开胸。1例先开胸后开腹。26例病例中肺修补5例次、肺叶切除1例次；心脏裂伤修补3例次；肝脏修补5例次；脾修补3例次；胃修补5例次；肠修补3例次；肾上极修补1例次。

3 手术配合 ①术前准备：术前物品的准备：手术室一旦接到急诊手术通知，应立即准备较大手术间，为抢救工作提供宽敞的活动空间。备齐手术需要的各种用物，除常规开胸器械外，应备齐血管器械、各号血管缝线、引流管、止血用品及药物、除颤仪、自体血液回输用物以及摆放体位的各种物品。防止术中临时准备物品，延误抢救时间。 病人准备：病情危重的胸腹联合伤患者会由急诊室直接进入手术室抢救，护士应根据病情做到：对意识清醒的患者进行简短有效的心理护理，消除患者的紧张、恐惧心理。迅速去除病人身上的衣物，既方便实施各项操作，又降低手术室的污染。做好病人保暖，手术间温度>22℃，防止发生低体温。醉酒或躁动病人加床档和约束带安全有效的约束，防止坠床。②术中巡回护士的配合：用16G静脉留置针迅速建立2路外周静脉通路，每路静脉通路连接静脉延长管及2个三通，便于术中抢救给药，1路快速输注晶体液(心包填塞病人除外)，另1路输注胶体液；根据病人情况协助麻醉医生建立中心静脉通路及动脉监测。血压过低可采用加压袋加压输液。各种动静脉管路建立后保证通畅，不打死折，并作标记。危重病人立即协助医生进行心肺复苏。协助麻醉医生进行全麻。放置胃管、尿管。协助术者摆放病人体位，放置防压疮垫，保证体位安全舒适，避免压伤的发生。连接各种吸引装置、电凝器并调节灯光，必要时连接自体回输血装置。与器械护士共同清点手术器械、敷料及缝针等，并准确记录。根据手术情况及时补充术中用物。密切观察病人的生命体征，各种引流的量及色泽，及时提示麻醉医师。防止病人术中低体温，避免非手术区皮肤暴露，肢体可用布单包裹，躯干加盖被子或布单。也可采用床上加温毯及暖风机。暖风机风口用布单包裹，离病人皮肤5cm，避免灼伤病人及污染。有温箱的手术间备齐晶体液、胶体液及血制品，温度37℃。无温箱条件的可用水温箱代替。准备大量温胸、腹腔冲洗水。③术中器械护士的配合：提前准备无菌台,备齐手术用物。上台对照器械清单，点清各种器械、敷料及术中用品。熟练配合术者进行术中操作,做到及时准确。观察手术进程保证手术用物不遗留在体腔。关闭体腔前核对术中用品无误。术后妥善处理病理标本。

4 结 果 本组26例，治愈25例。死亡1例,死于失血性休克。

讨 论

穿透性胸腹联合伤由于病情相对危急,抢救需要争分夺秒,临床医师及时准确的诊断是决定抢救成功与否的关键，而能否及时实施手术是其中的重要环节。章一华等[1]提出的无缝隙应对模式提高手术室夜间和节假日创伤急救模式值得推广。手术室护士强烈的抢救意识,快速准确的配合,良好的职业素养，是手术及早开台的关键点。穿透性胸腹联合伤夜间急诊多,手术室人员相对较少,形成配合流程,可以有效提高工作效率,减少了在抢救过程中的盲目性,对于新人培养更为重要[2]。本组病例中8例由于病情危重未进行任何辅助检查,直接进入手术室,除1例死于失血性休克，均抢救成功。

胸、腹腔脏器损伤手术配合的要点：建立穿透性胸腹联合伤多器官损伤的概念,简单病人仅有胸壁、膈肌及腹腔器官裂伤，复杂病人可涉及多个脏器的损伤。本组中3例右侧损伤中由右胸壁→右下肺贯通伤→膈肌破裂→右肝顶部贯通伤→膈肌破裂心包或心脏裂伤,由于涉及的脏器较多,需要了解每个脏器修补需要的物品不同，默契配合术者完成手术。心脏裂伤须备无损伤血管钳或心耳钳夹闭裂口,3-0 Prolene 线平行褥式缝合心脏裂伤[3]。部分病人修补时需要带垫片,防止心肌撕裂，无损伤血管缝线打结时需要20ml注射器向术者手上打水润滑。大的肺裂伤修补完毕,需要温盐水(40～42℃)冲洗胸腔并检查有无漏气。肺叶切除时需要按肺叶切除准备使用物品。肝针缝合肝脏裂伤,创面应用适当止血敷料。脾脏损伤遵循尽可能保脾原则,大针粗线缝合裂伤,并网膜覆盖。脾切除脾蒂需要粗丝线双重结扎。对于剖腹探查者,由于受视野限制加上膈肌裂口小,应充分暴露,以防漏诊[4]。

[1] 章一华,张金凤,古锦屏.无缝隙应对模式提高手术室夜间和节假日创伤急救质量的研究[J] .护士进修杂志,2008，23(11)：2021-2023.

[2] 曾 莉.手术室建立胸外伤手术配合流程的应用体会[J].现代护理,2004,10(1)：59-60.

[3] 田进涛,陈志强,宋小平,等.胸腹联合伤的临床特点和早期救治[J].中华创伤杂志,2006,22(3)：186-189.

[4] 李 侠,李增春,刘养洲,等. 胸腹联合伤的早期诊断与治疗[J].中华创伤杂志,2012,28(1)：73-75.

(收稿：2014-02-28)

▲通讯作者

胸腹联合伤 手术配合

R641

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.055