呈大叶性肺炎改变儿童肺炎支原体肺炎57例临床分析

西安交通大学医学院第三附属医院儿科(西安710068)

高 颖 潘建平△ 闫鲜鹏 王杰民

呈大叶性肺炎改变儿童肺炎支原体肺炎57例临床分析

西安交通大学医学院第三附属医院儿科(西安710068)

高 颖 潘建平△闫鲜鹏 王杰民

目的: 探讨儿童肺炎支原体(MP)肺炎呈大叶性肺炎改变的临床特点及诊治。方法: 对57例临床具有肺炎表现、胸片或胸部CT提示为大叶性肺炎改变的患儿,用间接血凝法检测MP-IgM，并对其临床相关资料进行回顾性分析。结果: 由MP感染所致肺炎表现为大叶性肺炎的病例以学龄期年长儿童多见,起病急骤,发热,咳嗽较剧烈,少痰,肺部的体征较轻,胸片或肺部CT的表现较重,病变以右肺中、下叶多见,部分可合并胸腔积液,肺不张及心肌损害、肝功损害和消化道等受累。结论:年长儿童大叶性肺炎的重要病因是MP感染,其症状较重,且较易合并肺内、外并发症；应用大环内酯类治疗效果满意。

目前支原体感染已成为学龄期儿童社区获得性肺炎的一种常见致病原因,儿童肺炎大约20%～30%由其所致,学龄期儿童患病者有时高达50%70%[1],但以大叶性肺炎为表现的肺炎支原体(MP)感染相对少见[2]，其临床症状重且较易引起肺内、外的并发症，值得重视。为此，现将我院2011年1月至2013年12月间收治的MP感染在临床上表现为大叶性肺炎的患儿的临床资料进行回顾性分析如下。

对象与方法

1 研究对象 57例患儿均为在我科诊治的住院病例,其中男30例,女27例；⟨1岁3例,1～3岁8例,4～6岁11例,7～14岁35例。所有患儿的诊断均符合文献MP肺炎诊断标准。

3 影像学检查 所有病例X线胸片或胸部CT均表现为大叶性肺炎改变,其中双侧受累17例，单侧40例,两叶以上的病灶21例。在单侧病变中,右上叶9例,右中叶11例，右下叶23例,左上叶7例,左下叶5例,右中下叶5例。左右两侧同时受累17例,其中8例双侧下叶病变, 右下叶左上叶5例,左下叶右中叶3例。29例胸部CT显示, 13例单侧单一肺叶受累,余16例则为多个肺段病变。全部病例中合并胸腔积液15例,其中10例为少量积液，5例为中等量积液。9例合并有肺不张(上叶3例,中叶6例)。

4 实验室检查 35例血常规白细胞⟩10×109/L,正常者22例。其中以单核细胞比值升高43例,血小板有9例减少,红细胞及血红蛋白减少有2例。血沉增快38例,CRP升高50例, 间接血凝法MP-IgM均为阳性(⟩1∶40),PPD试验、血结核抗体均阴性，有9例检出EBV-DNA阳性。

5 治疗及结果 本组患儿在确诊前部分病例应用青霉素类及头孢类抗生素药物无效，经确诊为MP感染后,立即给予静脉点滴阿奇霉素10mg/(kg.d),1疗程为57d,停3d后采用口服阿奇霉素进行第2疗程,连续应用口服制剂34个疗程。其中8例在采用阿奇霉素3d后体温无降低而换用红霉素静脉点滴1530mg/(kg.d),2次/d,待体温正常后改为口服阿奇霉素。伴有肝功能增高者加用保肝的药物,心肌损害者给予加用果糖、辅酶Q等营养心肌,约710d后复查肝功能与心肌酶。所有病例初期均给与小剂量糖皮质激素35d以减轻炎症，减少胸膜粘连的发生。阿奇霉素进行治疗1个疗程后,所有病例临床症状均得到明显改善，经2周治疗后复查胸片显示病变较前均有吸收,4周后复查胸片有47例病变完全吸收，其中3例有轻微胸膜增厚,8周复查胸片全部病例显示病变已完全吸收,血沉及CRP在治疗23周后基本恢复正常。

讨 论

MP是一种介于病毒与细菌之间,且可独立生活的最小病原微生物，无细胞壁结构,其主要传播途径是通过呼吸道飞沫进行,全年均可发病,以秋季、冬季为多见。近年来MP感染的发病率呈上升趋势，且可引起流行[3]，有报道认为MP已成为儿童社区获得性肺炎最常见的病原之一,MP感染后呈现为大叶性肺炎的发病率亦在增加,本资料显示以学龄期年长儿多见,达61.4%(35/57)。

MP感染在儿童患者中所致呼吸道感染的病理类型形式多样[1]，但常表现为间质性肺炎与支气管肺炎，而呈大叶性肺炎的病变较少见，肺炎支原体肺炎(MPP)的影像学表现呈多样性，其病变以单侧为多见，其中以中、下肺最多，右肺发生高于左肺，本资料与此一致。有资料认为MP感染致肺大叶性病变是引起多种肺内外并发症和后遗症的危险因素[4]。本研究显示此类大叶性肺炎临床症状重，主要表现为稽留热，个别急性期可发生呼吸窘迫，虽应用大环内酯类治疗，然而体温下降仍缓慢，咳嗽不易控制，部分可并发胸腔积液，严重者可导致肺坏死的发生。有部分病例表现为重症支原体肺炎，早期以顽固、刺激性痉挛性咳嗽为主，痰液较少(白色粘痰)或无痰，后期可出现咳痰，较黏稠，偶而含有少量的血丝，而且由于肺部实变、肺不张或胸腔积液，患儿可能发生呼吸急促及呼吸困难，或者患侧呼吸音出现减弱。由于人体多种组织与支原体抗原具有相同抗原性,因此感染后可产生相应的自身抗体,导致肺外病变,如心、肝、肾等脏器的损害,偶有血小板等减少的发生。本文57例支原体所致大叶性肺炎中,合并肝脏损害占22.8%(13/57),心肌损害占29.82%(17/57),经抗支原体及保护脏器治疗714d后患儿病情均明显好转或者恢复正常,预后较好。MPP一般发病缓慢,病情较轻,一旦表现为大叶性肺炎则起病急骤,病情重,大部分则会出现高热、剧咳,影像学早期检查即可出现大片实变影,更严重者可合并胸腔积液及肺不张，故对于咳嗽频繁、剧烈、且持续高热不退者应尽早进行影像学检查。本资料有28例行胸部CT检查,其病变较胸片更明确。目前确诊MP感染主要以MP-IgM阳性作为病原学诊断,该抗体早期即可测得。故应常规进行MP-IgM检测,避免漏诊。

MPP主要应用大环内酯类药物治疗。本组病例在整个治疗过程中对血常规及肝功能进行监测,未发现明显副作用; 对于开始肝功能增高的患儿,在治疗后复查均可恢复正常。由于阿奇霉素较红霉素的胃肠道反应小,故该药物可作为治疗支原体感染的首选药物。本资料有8例早期应用阿奇霉素治疗体温不降而换用红霉素治疗效果佳，然红霉素胃肠道反应较大及在组织中的浓度较低,且血液中的半衰期较短,在体温正常后改为阿奇霉素,疗效更好。故治疗表现为大叶性肺炎的MP感染时, 阿奇霉素明显优于红霉素，值得推广。

[1] 袁 壮，陆 权，邓 力，等．肺炎支原体肺炎的诊治[J]．中国实用儿科杂志，2008,23(6)：561-572．

[2] 张延熹，吕 婕．儿童胸部疾病影像诊断[M]．北京：科学技术文献出版社,2009：181-188．

[3] Vervloet LA，Marguet C，Camargos PA．Infection by Mycoplasma pneumoniae and its importance as an etiological agent in childhood community acquired pneumonias[J]．Braz J Infect Dis，2007,11(5)：507-514．

[4] 左慧敏，刘秀云，江载芳．肺炎支原体肺炎患儿发生后遗症的危险因素研究[J]．临床儿科杂志，2008，26(7)：566-570．

(收稿：2014-07-31)

△通讯作者：西安交通大学医学院

儿童 支原体，肺炎 支气管肺炎 治疗

R725.6

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.02.038