性激素对脂代谢的影响及其临床应用进展

赵冉，袁中尚，巩光平，高聆，赵家军，管庆波(1山东中医药大学，济南5001;山东大学附属省立医院;山东大学公共卫生学院; 济宁市第一人民医院)

性激素对脂代谢的影响及其临床应用进展

赵冉1，2，袁中尚3，巩光平4，高聆2，赵家军2，管庆波2
(1山东中医药大学，济南250014;2山东大学附属省立医院;3山东大学公共卫生学院; 4济宁市第一人民医院)

摘要:近年来，与脂代谢紊乱相关的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病等发病率逐渐增高。流行病学调查发现，性激素与脂代谢之间存在密切关系，如男性中睾酮、女性中的雌二醇可降低总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯，升高高密度脂蛋白。但是，性激素对脂代谢的影响和机制尚不十分清楚，仍存在较大争议。激素替代治疗中，要掌握适应证，个体化地评估其利弊。

关键词:性激素;脂代谢;睾酮;雌二醇

性激素对脂代谢的影响是目前研究的热点。研究发现，性激素与脂代谢之间存在密切关系，如男性中的睾酮(T)、女性中的雌二醇可降低TC、LDL和 TG，升高HDL。但是，有些性激素对脂代谢的影响，如二氢睾酮(DHT)对HDL的影响，脱氢表雄酮(DHEA)对LDL的影响以及性激素对脂代谢影响的作用机制和激素替代治疗(HRT)利弊，目前仍存在较大争议。本文对近年来性激素对脂代谢的影响

及其临床应用的研究进展进行以下综述。

1　雄激素对脂代谢的影响

雄激素主要有T、DHT、DHEA和硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)。T在睾丸间质细胞内由胆固醇合成，其生物活性最强，是影响脂代谢的主要雄激素。DHT是T在外周组织经5α-还原酶转化而成，其生物活性较强，并且不向雌激素转化。血中的DHEA 和DHEAS由肾上腺皮质合成，通过胞内分泌机制转化为T或DHT发挥生物学作用。

1.1 T对脂代谢的影响研究显示，男性中的T对脂质代谢起着有益的作用，生理水平的T可减少脂肪堆积，有助于维持脂质代谢平衡［1］。男性中T与TC、LDL和TG呈负相关，与HDL呈正相关［2、3］。

对于T水平下降的中老年男性，HRT可改善代谢紊乱［4］。男性中，雄激素替代治疗(TRT)前高水平TC、TG及LDL可在治疗后降低，HDL可升高［5］。然而，有些研究得出相反结果，TRT可降低HDL［6］。因此T浓度和机体HDL间的关系一直存在争议。新近的大样本临床研究显示，男性T水平降低会导致HDL降低;对于雄激素水平下降的患者，TRT可明显升高其HDL水平［7］。T影响脂质代谢的机制: ①T增加脂蛋白酯酶和肝性脂肪酶的活性，促进乳糜微粒和TG、VLDL水解，释放脂肪酸增多;同时增加肝细胞对脂质的摄取，从而为HDL提供前体，降低TC和LDL，升高HDL［8］;②T调节脂肪酸合酶进而影响胆固醇的合成［9］;③T经芳香化生成雌二醇，间接使LDL受体活性增强，促使LDL与其受体结合，从而使LDL水平降低［10］。

1.2dHT对脂代谢的影响动物实验显示，DHT可降低雄性大鼠血浆TC、HDL和LDL，升高血浆TG，从而影响血脂代谢［11］。而在男性人体研究显示，在安慰剂组(医用玉米油)、DHT低剂量组(0.6mg－1·kg－1·d－1)和高剂量组(6.0mg－1·kg－1·d－1)，随着血浆DHT水平的升高，血浆TC水平呈下降趋势，而血浆TG、HDL水平则呈升高趋势，因此说明血浆TC、TG、HDL与血浆DHT水平有关［12］。由于研究较少，DHT对血脂的影响尚无一致结论，机制尚不十分清楚。DHT影响脂质代谢可能机制是:①DHT激活肝脏脂肪组织的分解代谢，导致肝脏中的脂肪水解，释放游离脂肪酸和TG，加速肝脏组织中TG的外向性转运，与T影响脂质代谢可能的机制相同;②DHT可能影响肝脏脂肪代谢的酶如肝酯酶等，因为这些酶的激活可以影响肝脏细胞的脂肪、胆固醇代谢，同时加强乳糜微粒和VLDL中TG的水解，从而导致血浆TG升高［13］。DHT已开始应用到临床，并且显示出一些优点，T、DHT都有较强的生物活性，但是DHT不向雌激素转化，由于临床应用有限，尚待进一步观察研究［11］。

1.3dHEA对脂代谢的影响DHEA在血液循环中经过靶器官的调节，能转化为雄激素、雌激素、孕激素和皮质酮等激素。研究发现，女性患者绝经后DHEA水平较绝经前明显下降，而LDL水平升高，DHEA水平与LDL水平呈显著负相关［14］。绝经女性口服DHEA治疗12周后，血清TC、LDL和TG水平下降［15］。Srinivasan等［16］在对57例绝经后妇女进行的随机对照研究中发现，与安慰剂组比较，给予DHEA 50mg/d会明显降低HDL水平，而LDL水平无明显改变。不同研究结果之间的差异，可能与实验设计、给药方法等不同有关，需设定随机、双盲、对照临床试验进一步观察。DHEA的作用机制可能是:①通过特异受体介导发挥作用;②转化为雄激素、雌激素和孕激素等其他性激素发挥作用。

1.4dHEAS对脂代谢的影响Okamoto测定990例日本健康居民血清DHEAS及血脂水平，在男女居民中均发现在校正年龄后DHEAS与HDL呈正相关，与LDL呈负相关［17］。同样的，也有研究表明在校正年龄及BMI后，在绝经后女性中也可发现DHEAS与HDL呈正相关［18］，说明DHEAS在调节人体脂代谢方面具有一定的作用。其调节血脂的机制可能是通过增加脂蛋白脂肪酶及肝脂肪酶的活性，从而使TG水解，并加快游离脂肪酸被周围组织利用。

2　雌激素对脂代谢的影响

雌激素包括雌二醇、雌三醇和雌酮，目前有关雌酮、雌三醇对脂代谢影响的研究较少。绝经后的妇女体脂增加，脂肪重新分布(由外周转移至内脏)，说明雌二醇与脂代谢密切相关［19］。有调查发现，女性中随着雌二醇水平的下降，TG、TC、LDL逐渐增高，HDL逐渐降低［20，21］。HRT可使TG、TC、LDL降低，HDL升高，改善更年期女性脂类代谢紊乱［22，23］。Giri等［24］对38例口服雌二醇的健康男性(年龄＞65岁)研究发现，雌二醇可降低血浆TC、LDL，升高血浆HDL，起到改善血脂、保护心脑血管的作用。Kohli等［25］的研究结果显示，对健康男性给予雌二醇干预可以导致TC、LDL升高。Wallentin等在通过雌二醇抑制雄激素治疗前列腺癌的临床实验中发现，血浆TC、LDL水平降低，而TG没有变化。雌二醇影响血浆TC、HDL、LDL水平，其机制可能是:①通过影响肝酯酶和胆固醇7α羟化酶的表达［11］;②通过雌激素受体促进下丘脑神经元厌食神经肽基因

的表达，并且抑制摄食神经肽基因的表达;③也可能是经过非基因途径，如膜上雌激素受体通过磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B及胞外信号调节激酶信号转导通路，调节下丘脑神经元摄食和厌食神经肽的表达。

3　HRT

有研究显示，当T水平低于正常时，可出现脂代谢异常、精力不济、性欲降低等症状，可进行雄激素替代治疗，但是在开始进行雄激素替代治疗前，应进行一系列评估:包括病史、血脂谱测定、血常规和心血管事件风险。治疗过程中，应每3个月检查血常规、评估心血管病风险。2010年美国内分泌学会的专家共识指出外源性雌激素疗法会增加乳腺癌风险，所以对于绝经后女性绝经症状(脂代谢异常、骨质疏松、潮热多汗、睡眠障碍)明显者，开始进行雌激素替代治疗前，还应评估乳腺癌风险等。治疗过程中，一般每3个月做乳腺检查。因此，在HRT的治疗过程中，要掌握HRT的适应证，个体化地评估其利和弊，让患者做出知情选择。要在随诊时根据需要给予调整药物的种类和剂量，以提高患者的生活质量，延长生命，降低药物带来的风险。

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收稿日期:( 2015-05-03)

通信作者:管庆波

文章编号:1002-266X(2015)37-0098-03

文献标志码:A

中图分类号:R977.1

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.040