王利兰主任运用一贯煎治疗更年期女性常见皮肤病的临床经验介绍

张凯辉 王利兰 田 野

(北京中医药大学东直门医院东区皮肤科，北京，101100)

一贯煎出自清代医家魏之琇所作《续名医类案》，是滋养肝肾、疏肝理气经典代表方剂，该方由北沙参、麦冬、干生地黄、当归、枸杞子和川楝子组成，本方滋阴而不滞，理气而不燥，可谓组方巧妙，配伍精当，临证加减运用得当，可用于消化科、妇科、皮肤科、五官科等由肝郁阴虚所致的多种疾病。更年期女性肾气虚衰，天癸将竭，冲任亏损，肝失疏泄，气机失畅，出现多种皮肤症状。

王利兰，北京中医药大学东直门医院东区皮肤科主任，北京市中医学会皮肤病学分会委员，师从王光超、张志礼等教授，从事皮肤病工作30余年，诊疗皮肤病临床经验丰富，擅长活用名方治疗多种皮肤科疑难杂症，一贯煎是其临床常用方剂之一，尤其对于更年期女性皮肤病，临床加减灵活运用，疗效颇佳。笔者跟诊多年，现将其以“肝郁阴虚”这一辨证要点，运用一贯煎治疗更年期女性常见皮肤病的经验5则，介绍如下。

1 手湿疹

某，女，50岁，初诊:2013年9月12日，主诉:双手起疹伴瘙痒反复发作1年。曾口服抗组胺药物及外用激素类药物治疗，症状时有反复，平素性情抑郁，每遇心情烦闷、精神紧张后手部皮疹加重，伴时有腹胀，急躁易怒，失眠多梦，大便溏薄。查:双手掌、手指散在角化肥厚粗糙斑片，部分可见轻度皲裂，舌淡苔薄白脉弦细。诊断:手湿疹;辨证:肝郁脾虚，阴虚血燥;治则:疏肝理脾，养阴润燥。处方:川楝子10 g，枸杞子10 g，当归20 g，生地黄10 g，北沙参10 g，黄精10 g，首乌藤30 g，茯苓10 g，炒白术10 g，炒苍术 10 g，陈皮6 g，丹参 20 g，生甘草6 g，14剂，水煎服，日1剂。2013年9月29日二诊，患者手部皮疹变薄，手部皮肤较前光滑，腹胀减轻，大便成形，日一行，仍觉心烦，眠欠安，舌淡苔薄脉沉细。处方:川楝子10 g，枸杞子10 g，当归20 g，生地黄10 g，北沙参 10 g，首乌藤 30 g，茯苓 10 g，炒白术 10 g，生牡蛎15 g，珍珠母15 g，白芍15 g，生甘草6 g，14剂，水煎服日1剂。2013年10月15日三诊，患者手部皮疹基本消退，精神状态好转，睡眠转实。舌淡苔薄脉细，嘱二诊方继服14剂以巩固疗效。

按语:本病为中医学记载的“浸淫疮”，如《医宗金鉴·外科心法》浸淫疮记载:“此证初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片。”本病多因脾失健运，湿热内蕴发于肌肤而发病。此患者皮损粗糙肥厚甚至皲裂，迁延不愈，尤其随情志变化而症状反复，舌质淡，苔薄白，脉弦细，故辨证为肝郁脾虚，阴虚血燥。王利兰主任根据该患者的生理特点，即处于女性更年期，天癸将竭，精血不足无以柔肝，加之患者平素情志抑郁，肝失调达，肝气郁滞，肝郁乘脾，脾失健运，湿热内生发为此病，湿热日久耗伤阴血，故反复循环缠绵难愈。因此处方用一贯煎加减，滋阴疏肝，养血润燥，兼以健脾化湿。此治疗用一贯煎疏肝滋阴以治病之本，“见肝之病知肝传脾”，且脾主运化水湿，故方中茯苓、炒白术、陈皮以健脾除湿;丹参养血润燥。二诊加用生牡蛎、珍珠母镇静安神、加用白芍敛肝养阴。全方针对病机、标本兼顾，故收到较为满意的效果。

2 皮肤瘙痒症

某，女，49岁，初诊:2013年4月19日，主诉:四肢皮肤干燥，痒2年余。时有腰酸腰痛，月经量少，月经周期不规律，易焦虑心烦，烘热汗出，心悸失眠。查:四肢皮肤干燥粗糙，可见抓痕，血痂，舌质淡，苔薄白，脉弦细。诊断:皮肤瘙痒症。辨证:肝肾不足，阴虚血燥;治则:滋补肝肾，养阴润燥，安神止痒。处方:沙参 10 g，当归6 g，麦冬 10 g，枸杞子 10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，浮小麦30 g，首乌藤10 g，白蒺藜10 g，防风10 g，炒酸枣仁30 g，14剂，水煎服日1剂。2013年5月3日二诊，瘙痒减轻，抓痕减少，腰酸腰痛、烘热汗出明显减轻，皮肤仍觉干燥，舌淡苔薄脉弦缓。处方:沙参10 g，当归6 g，麦冬10 g，枸杞子10 g，生地黄10 g，熟地黄10 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，浮小麦30 g，首乌藤10 g，白芍20 g，夏枯草 10 g，防风 10 g，盐知柏各 10 g，炒枣仁 30 g，14剂，水煎服日1剂。2013年5月18日三诊，患者已无皮肤干燥瘙痒之征，皮肤较前光滑滋润，腰酸腰痛、失眠等症状改善，2013年5月8日月经来潮，经血量较前增多，嘱再服上方14剂以巩固疗效。

按语:《审视瑶函》:“肝主血，血不足，则风火内生。”女性更年期皮肤瘙痒症主要是由于肝肾亏虚、阴血不足，致虚火内生，肌肤失养，而出现干燥瘙痒。中医素有“治风先治血，血行风自灭”之说，故针对更年期女性皮肤瘙痒症，王主任常用一贯煎治疗，滋阴凉血润燥、养血祛风止痒。此患者一诊用一贯煎滋补肝肾，熟地黄滋阴养血、首乌藤、酸枣仁养血安神，白蒺藜、防风疏风止痒;二诊根据生理特点及病情，增加女贞子、墨旱莲、盐知柏滋补肾阴，白芍养血疏肝、夏枯草清肝安神。因针对病机、辨证论治，故临床疗效确切。

3 更年期痤疮

某，女，46岁，初诊:2012年11月18日，主诉:面部起疹时有痒痛半年，伴急躁心烦，疲乏易累，月经25日左右一行，经血量少色暗质黏，大便干燥，睡眠差。查:面部散在白色和红色丘疹，以口唇周围及下颏部居多，舌质红，苔薄黄，脉弦细数。诊断:更年期座疮。辨证:肝肾不足，阴虚火旺。治则:滋补肝肾养阴清热。处方:沙参10 g，当归6 g，麦冬10 g，川楝子10 g，生地黄、熟地黄各10 g，桑白皮15 g，黄芩10 g，地骨皮10 g，夏枯草 15 g，丹参 15 g，14 剂，水煎服。2012年12月5日二诊，皮疹部分消退，新发皮疹减轻，心烦急躁较前缓解，眠可，大便仍干燥欠畅，舌淡红苔薄脉弦细。处方:沙参10 g，当归10 g，麦冬 10 g，川楝子 10 g，生地黄、熟地黄各 10 g，桑白皮15 g，炙黄芪30 g，丹参15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，14剂，水煎服日1剂。2012年12月20日三诊，皮疹大部分消退，大便通畅，更年期症状明显改善。嘱患者继服二诊方14剂以巩固疗效，饮食清淡，忌食辛辣刺激发物。

按语:痤疮中医称为“肺风粉刺”，女性更年期痤疮，顾名思义，即发生于女性更年期的痤疮。王利兰主任认为，女性更年期肾精不足，水不涵木，肝失所养，肝气郁结，气郁化火，肝火犯肺，肺热雍盛，肺主皮毛，而生诸证，同时血虚阴亏也可致虚火内生，火热蕴阻于肌肤而发本病，故治疗更年期痤疮疮应以养阴疏肝，清肺化火为治疗大法。故此患者用一贯煎加减养阴疏肝以治本，丹参、熟地黄养阴血;桑白皮、黄芩、地骨皮、夏枯草清肺泄热以治标;二诊加黄芪合用当归益气养阴血，女贞子、墨旱莲滋补肾阴，故全方合用标本兼顾、内外兼治，药中病机。

4 黄褐斑

某，女，44岁，初诊:2013年5月10日，主诉:面部出现黄褐色斑片半年余，伴腰酸困重、胸胁胀痛，月经量少色暗，性急易怒，咽干口苦，眼目干涩，失眠早醒，二便正常，舌淡红少津，脉弦细涩。查:双颊可见对称性黄褐色斑片，面色晦暗，舌淡苔薄白脉沉弦。诊断:黄褐斑;辨证:肝肾不足，肝郁气滞;治则:滋补肝肾，疏肝理气。处方:川楝子10 g，当归20 g，生地黄、熟地黄各10 g，沙参10 g，女贞子10 g，墨旱莲 10 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，夜交藤30 g。20剂，水煎服日1剂。2013年6月3日二诊，患者面部色斑较前变淡，腰酸、胸胁胀痛较前减轻，仍觉时有烦躁，口干苦，眠差，舌淡苔白脉涩。处方:川楝子10 g，枸杞子10 g，当归20 g，生地黄、熟地黄各10 g，北沙参 10 g，女贞子 10 g，墨旱莲 10 g，柴胡 10 g，白芍20 g，琥珀粉4 g(冲)，夜交藤30 g，炒栀子10 g，淡豆豉10 g。30剂，水煎服。2013年7月8日三诊，色斑明显淡化，月经量较前增加，精力充沛，睡眠转安，嘱上方续服1个月，保持心情舒畅。

按语:黄褐斑中医称为“面尘”“黧黑斑”，明《外科正宗》云:“女子面生黧黑斑，此乃水亏不能制火，面弱不能华肉，以致火烁结成黑斑，色泽不枯……又疑事不决者，多有之。”因此黄褐斑病机被认为是脾肾两虚，肝郁气滞，肝脾肾脏腑功能失调所致。而更年期女性肾气不足，肾水不能上承，肝失柔养而气滞郁结，郁久化热，灼伤阴血，致使颜面气血失和而发病。故王主任治疗本病，总以滋阴补肾、疏肝理气、中和气血为治疗大法。方中一贯煎加用女贞子、墨旱莲、熟地黄滋补肝肾之阴;柴胡、白芍、枳壳疏肝理气、养阴化斑。二诊加用琥珀粉活血安神、栀子豉汤清心除烦，标本兼顾，肝气得疏，气血调和，颜面得以充养，瘀去斑除。

5 白塞氏病

某，女，53岁，初诊:2012年12月8日，主诉:口腔及外阴部溃疡伴灼痛，反复发作3年。伴有头晕目眩，手足心热，急躁易怒，口干口苦，两胁胀痛。查:口唇内及舌尖、大阴唇散在大小不等溃疡面，患者双目球结膜轻度充血，舌红少苔，脉弦细数。诊断:白塞氏病辨证:肝肾阴虚虚火内生治则:滋补肝肾清热泻火。处方:川楝子10 g，麦冬15 g，生地黄20 g，石斛10 g，山茱萸10 g，沙参20 g，盐知柏各 10 g，玄参20 g，天花粉 15 g，生甘草6 g，14 剂，水煎服日1剂。2012年12月22日二诊，口唇、舌尖、大阴唇溃疡面明显缩小，球结膜充血减轻，患者精神好转，鲜有头晕，仍时有手足心热，胸胁胀痛，舌红苔薄脉弦数。处方:川楝子10 g，麦冬15 g，生地黄20 g，石斛10 g，山茱萸10 g，沙参20 g，黄柏10 g，盐知柏各10 g，天花粉15 g，牡丹皮10 g，地骨皮10 g，白及10 g，生黄芪15 g。14剂，水煎服日1剂。2013年1月8日三诊，口唇舌尖溃疡面消失，大阴唇溃疡面干燥吸收，患者精神好转，继服前方1月，治疗至今未复发。

按语:白塞氏病中医称为“狐惑病”，本病多因肝脾肾不足或湿热蕴毒，或虚火内扰，循经走窜而发病。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……循股阴人毛中，过阴器，……循喉咙之后，连目系。……其支其，……环唇内。”若肝阴不足，相火妄动，循肝经而发，灼伤肌肤，故发此病，而肝与肾存在精血互化，乙癸同源的关系，更年期女性肾精不足无以化生肝血，肝失柔养，疏泄失常，失于条达，则情志抑郁，烦躁易怒，肝肾之阴皆虚，情志不畅，化火生风，则反复恶性循环，加重本病。故治疗本病，王主任重视滋补肝肾，清热泻火，临床应用一贯煎往往效验。本患者一诊以一贯煎补肝肾、理肝气、清肝火，加用石斛、山茱萸、玄参滋补肝肾，兼用牡丹皮、知母、黄柏、天花粉凉血解毒、清热泻火;二诊加用牡丹皮、地骨皮清阴分热，并用黄芪、白及生肌敛疮，全方标本兼顾、相得益彰，效如桴鼓。

6 讨论

女性更年期即月经将绝和初绝期之前后，西医也称围绝经期，是指女性从性成熟渐进入老年期，国际上较为公认的更年期自40岁开始［1］。在此时期卵巢功能开始减退逐渐过渡到完全消失，临床表现以下丘脑-垂体-性腺轴之间的平衡制约关系紊乱而出现的精神症状、植物神经功能紊乱、性功能障碍等各种症状，而皮肤位于体表是机体的屏障和健康的镜子，许多内分泌和代谢性疾病、内脏系统疾病均可以反映到皮肤上，另外亦有报道表明精神因素可引起高级神经中枢的变化，继而可能通过下位神经和内分泌系统影响免疫功能，引发或加重多种皮肤病［2］。

《素问·上古天真论》云:“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”围绝经期妇女正值七七前后，天癸属于阴精，肾气由盛渐衰，精血日趋不足，肾的阴阳平衡失调。而更年期常见皮肤病多与肾精不足，肝失柔养，疏泄失常，失于调达，或郁久化火生风，或肝郁脾虚湿热内生，或肝郁化火，肺火壅盛等有关，因此治疗上以补肝肾阴为主。

一贯煎原为肝肾阴虚、气郁津亏血燥，化生诸证而设。方中重用生地黄，滋阴壮水，配伍枸杞子补肝血、养肝体以和肝用;再入甘寒质润之麦冬、沙参补养肝胃之阴，使肺胃津旺，金气清肃下行，自能制木;更入少量川楝子，性寒不燥，既能疏泄肝气，又能顺肝木条达之性，且制诸药滋腻碍胃之弊。纵观全方，具有滋水养阴，以涵肝木;培土生金，以制肝木;寓疏于补，条达肝木的基本特点［3］。全方补、清、疏并用，寓疏于补清之中，使补而不腻，疏而不散，以柔克刚，诚为肝肾阴虚、肝气横逆、血燥气滞之良剂，治疗更年期女性肝郁阴虚之皮肤病症随症加减应用均获效。

实验研究证实，一贯煎能提高实验小鼠抗疲劳、抗缺氧能力［4］，能明显提高小鼠红细胞和组织中SOD 的活性，具有抗衰老能力［5］;张艳［6］通过一贯煎对雷公藤诱导卵巢早衰大鼠治疗的实验观察到，一贯煎能提高大鼠血清中E2含量，降低FSH、LH含量，从而纠正大鼠的卵巢早衰现象。而程巍［7］也通过临床病例观察到，一贯煎能改善患者更年期症状，达到较高的有效率和治愈率。

综上所述，王利兰主任在临床上针对更年期女性皮肤病问题，从生理特性出发、从病机着手，异病同治，体现了中医一方多用、辨证论治的特点，值得临床学习应用。

［1］王建琴，龙邵萌，曾仁山，等.女性更年期痤疮患者的临床特征及睾酮和雌二醇水平的检测［J］.中华皮肤科杂志，2003，36(6):338-339.

［2］李雯，刘贞富.皮肤病、精神因素与神经-内分泌 -免疫调节［J］.国际皮肤性病学杂志，2002，28(2):102-105.

［3］郑贵力，孙晓春.一贯煎组方配伍特点探析［J］.北京中医药大学学报，1997，20(2):15.

［4］陈永祥，张洪礼，郭锡勇，等.一贯煎的实验研究［J］.中国中药杂志，1989，14(9):42-44.

［5］王和生，陈永祥，靳凤云，等.一贯煎及其多糖对小鼠红细胞和组织中SOD活性的作用［J］.贵阳医学院学报，1996，21(4):297-298，301.

［6］张艳.一贯煎治疗卵巢早衰大鼠模型的实验研究［D］.沈阳:辽宁中医药大学，2012.

［7］程巍.一贯煎加减治疗肝肾阴虚型绝经综合征的临床观察［D］.长春:长春中医药大学，2010.