老年褥疮及其综合性预防护理

王 辉，李秀云

中国正迈入老龄化社会，而老年人慢性非传染性疾病的患病率高，其生活不能自理且卧床患者比例呈上升趋势，加之老年人生理及病理因素，老年人的运动及神经活力较低，其机体控制力及感觉功能衰退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织新陈代谢率低［1］，长期居家卧床患者愈来愈多，独生子女居多，老年患者生活护理基本由非专业护工负责，鉴于以上种种情况，老年压疮（褥疮）的发生率逐年上升，成为压疮发生的高危人群，也是一个全球性的患者安全问题。下面对老年患者压疮研究情况进行综述，为广泛开展老年患者压疮研究奠定基础。

1 老年压疮及其发生特点

1.1 老年患者皮肤解剖特点 老年患者的皮肤表皮变薄变平，表皮增殖变慢，角质层细胞逐渐失去弹性，真皮层逐渐萎缩，胶原在逐渐缺失，真皮层血管逐渐减少，皮脂腺和汗腺的数量减少，血管反应减慢，保护感减少，脆弱，郑碧霞等研究发现压疮发生的平均年龄 64.21 岁，61 岁以上老年患者占 70.43%［2］。

1.2 压疮定义的更新 2007年，美国国家压疮顾问小组（NPUAP）将压疮的定义更新为［3］：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。新定义明确压力、剪切力或摩擦力是引起压疮发生的主要因素，明确压疮发生的部位——骨隆突处，发生的损伤是“局限性的”。定义的更新让护士更加明确是“三力”（压力、摩擦力以及剪切力）的联合作用，形成压疮。

1.3 老年压疮发生现状 唐静［4］的文献报道中提到：加拿大的2个养老院研究发现，压疮患病率高达 53%，Wilborn等［5］调查美国的 12家养老院得出结论，美国养老院的压疮患病率为3%～31%，平均压疮患病率为13.6%。国内外医学相关报道，一般医院的压疮发生率为3.1%～14.1%，而住院老年患者压疮的发生率为 11.0%～26.0%，死亡率增加 6 倍［6］。

1.4 压疮形成的危险因素

1.4.1 力学因素 主要有三大力学因素，简称为“三力”。即，①压力：是压疮形成的主要原因，有研究表明，长达4 h的4.67 kPa以下的压力或不断变化体位，即使25.3 kPa大小的压力1 h也不至于出现组织改变，但是如果9.33 kPa以下的压力2 h就会引起不可逆的细胞变化［7］；②剪切力：是指不同层次或部位的组织间发生不同方向运动时产生的一种力或是一种对于骨突所产生的平行力［8］；它作用于人体皮肤深层；剪切力对组织的损害作用在缺血性损伤学说中最为明显，可引起组织相对移位，能切断较大区域的血液供应，导致组织氧张力下降，同时组织间的带孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引发深部坏死［9］，剪切力持续30 min以上，即可造成深部组织的不可逆的损害［10］，所以剪切力的危害比压力更为严重；③摩擦力：是指人体处于不稳定的体位有持续倾滑的趋势时，其支撑面就受到支持面对其的摩擦力［11］；所以，床单位要保持平整、移动患者时应避免拖、拉、拽等，这样可以有利于减少摩擦力的产生。

1.4.2 自身因素 主要有以下几种。①潮湿：老年患者大小便失禁是最主要的原因，其他因素有过度出汗、各种伤口的渗出液等，造成局部组织的过度潮湿；再由于老年人皮肤的抵抗力下降，导致皮肤更容易浸湿、松软、皮肤弹性和抵抗力减退，大小便中的细菌和毒素更易侵入皮肤而造成皮肤的破溃和感染；②营养：对压疮高危人群进行营养筛查和积极营养干预是预防压疮发生的重要环节［12］，特别是蛋白质和能量的摄入不足［13］，是压疮难以愈合的重要因素之一；老年患者由于各种器官功能的减退，营养的摄入不足，致使营养差，出现蛋白质合成减少，血红蛋白＜100 g/L，白蛋白＜25 g/L，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，受压后骨隆突处缺乏脂肪保护，引起血液循环障碍［14］；陈莉等［15］的调查结果显示：压疮患者营养不良发生率高达 55.87%；张荣等［16］在治疗20例压疮患者的过程中体会到，压疮的愈合时间与压疮发生的时间、面积、程度及患者营养成正比；老年患者的饮食应做到高蛋白，高热量，高维生素，富含纤维、微量元素，易咀嚼、易消化的特点［17］。虽然压疮形成的“三力学要素”已得到公认，即压力、摩擦力以及剪切力，但是压疮形成的危险因素则因患者文化背景、环境、病情、家庭支持、家庭状况、个人及其家属对压疮所具有的知识等不同而各异。

2 压疮的综合性预防［18］

2.1 正确评估患者是预防压疮的关键 50%压疮是可以通过预防来避免的，各国卫生部门每年用于压疮的预防和治疗的费用十分巨大，在各种疾病中花费中名列第三，仅次于肿瘤和心血管疾病。

随着护理的发展，已把积极评估患者情况作为预防压疮的关键步骤，要对患者发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析，常用的有Braden压疮评分法。已在世界上各医疗机构中广泛应用［19］。Nortor危险因素评分法［20］，已成功地应用于老年病院。

2.2 健全压疮患者的管理制度 经评估对高危患者实行重点预防。建立预防压疮翻身卡：每次翻身后及时在相应的表格里做上标记，并详细记录受压部位皮肤情况。做到天天查，班班交，定时记录，要增强各级护士的责任感，同时为制订不同患者护理计划提供依据。

2.3 相关医疗器械的临床应用 采用各种医疗器械减轻软组织压力，或使软组织交替承受压力，缩短受压时间。减压设备分为两类，即静态设备和动态设备［21］。静态设备包括泡沫、水、凝胶、空气床垫等；动态设备包括交替压力设备等，可以自动重新分配受压部位的压力，动力设备一般比静态设备噪声大且昂贵。经临床研究证明减压垫与标准医院床垫相比，可以降低60%的压疮发病率［22］。其他减压装置包括椅垫、枕头、泡沫楔子，放置在膝盖或足跟用于减轻局部压力。最近新型减压设备也不断出现，有报道指出，澳大利亚医学羊皮是一个新的减压工具，已被证明可有效降低压疮的发生［23］。低摩擦服装产品也是一种新型防压疮用具，实验证明可以预防皮肤损伤，从临床效果和成本效益来看［24］，值得推广使用。尽管减压设备可以预防压疮，然而在实际临床中并没有有效地使用这些减压设备。Shayna等［25］在研究中发现临床中仅有15%的患者配有预防压疮的设备，而压疮高危者中仅有51%使用预防设备。

2.4 中医护理预防压疮 中医学对于压疮治疗积累了丰富的经验，提出了多种治法和有效方药。仇立波等［26］在文献中提到2008—2011年期间有23篇中药预防及治疗压疮的文献。文献中观察组多以中药外用为主，例如局部外洗、局部外敷、结合内服中药、一定数量的西药等，如意金黄膏、外敷生肌玉红膏等外敷均取得很好效果。另外，按摩虽然无助于防止压疮，但按摩法可用于皮肤无发红的部位，如应用活络油按摩受压部位，对受压部位周围进行穴位推拿［27］，对预防压疮也取得了满意效果。

2.5 体位管理 陈洋等［26］应用翻身、擦洗和正确使用便盆作为对照组与试验组比较其正确运用人体力学预防压疮的研究得出，正确运用人体力学可有效降低压疮的发生。朱彤华等［27］临床研究也表明：30°侧卧位翻身法对长期卧床患者防治压疮也是有效可行的。

2.6 营养管理 口入营养是最经济有效的营养途径，根据老年人胃肠功能特点，每日要选择新鲜有营养的食物补充，少量多餐，5～6餐/d，增加营养，提高机体抵抗力，患者营养不良会导致压疮很难愈合。所以在护理过程中，要特别注意提高患者饮食质量［28］。患者日常食物应该以高热量、高维生素、高蛋白为主，及时补充身体所需各种元素。

3 压疮的护理

随着护士素质的提高、学习氛围及参与意识的增强，压疮护理方面的研究正在兴起，半坐卧位的生物力学机理研究［29］，赛肤润在老年卧床患者皮肤护理中研究［30，31］，随着湿性疗法在伤口治疗中的广泛应用，压疮护理研究也逐渐引入这一概念，并使压疮护理有了迅猛和突破性的发展，黄永霞等［32］研究表明其效果是显著的，所以目前湿性敷料也在压疮护理中被广为应用［33］，如可选用软聚硅酮泡沫敷料［34］、水胶体类、泡沫类敷料［35］，在皮肤易受压部位均能有效针对引起压疮的主要因素，保护受压部位皮肤效果显著。

综上所述，可见压疮是老年患者常见且危害较大的并发症，加强预防意识是防治基础，实施有效护理是防治关键。努力探索预防护理和治疗压疮的新方法、新技术，针对老年患者提供一系列防、治、护的压疮个性化治疗方案，准确有效降低老年高危人群的发生率，提高全身疾病的治愈率和治疗周期，对减少并发症有积极的推动意义，使老年压疮护理走向制度化、程序化、人性化、科学化管理。但是目前护士对压疮评估重视还不够、预警处理也不及时、照护者尚缺乏预防压疮的相关知识，仍在使用过时或不恰当的方法和手段，同时中药治疗压疮的大多数文献都还停留在个人经验的总结，未能完全遵循RCT原则，试验程序设计不够严谨，湿性疗法相对于干性疗法的优势虽已被广泛证实，但是不同湿性疗法之间的对比研究较少见，临床需要此类研究来进一步推动湿性疗法的疗效，同时也要更好地完善压疮管理体制来化解以上问题，这样才能保证对老年患者这一特殊人群预防和护理压疮时更加科学、严谨、安全、有效。

［1］美 红.老年病人压疮形成危险因素分析及防护对策［J］.全科护理，2008，6（10）：2559－2560.

［2］郑碧霞，彭雅君，任宇俊.院外带入压疮相关因素分析及预防［J］.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（12）：1427－1429.

［3］蒋琪霞，刘 云.成人压疮预测和预防实践指南［M］.南京：东南大学出版社，2009：8－14.

［4］ 唐 静.国外压疮护理的研究现状［J］.护理研究，2012，26（5）：1345－1346.

［5］ Wilborn D，Grittner U，Dassen T，et al.The National Expert Standard Pressure Ulcer Prevention in nursing and pressure ulcerprevalence in German health care facilities：A multilevel analysis［J］.J Clin Nurs，2010，19（23/24）：3364－3371.

［6］ Capona，Pavonin，Mastromattei A，et al.Pressure ulcer riskin longterm units：prevalence and associated factors［J］.J Adv Nurs，2007，58（3）：263－272.

［7］ 史松梅.压疮研究及护理对策［J］.中国医药指南，2008，6（5）：26－28.

［8］ 刘俊玲.预防压疮的护理研究进展［J］.当代护士，2008（11）：6－8.

［9］卢文艳，赵玲丽，高海英.压疮发生的危险因素和预防性护理［J］.吉林医学，2008，29（22）：2075－2076.

［10］ 祁俊娟.压疮的护理进展［J］.中华全科医学，2008，6（10）：1076－1077.

［11］曹顺华，余小萍.老年人压疮的形成因素与防治措施的进展［J］.上海护理，2008，5（4）：51－54.

［12］王 玲，朱小敏，李 娟.老年压疮高危患者营养风险筛查与评估［J］.上海护理，2012，12（6）：68－69.

［13］ Bourdel－Marchasson I，Barateau M，Rondeau V，et al.A multicenter trial of the effects of oral nutritional supplementation in criticallyill older inpatients.GAGE Group.Groupe Aquitain Geriatriqued Evaluation［J］.Nutrition，2000，16（1）：1－5.

［14］ 赵拥军.压疮的预防与护理［J］.家庭护士，2008，6（5）：1369－1370.

［15］陈 莉，董申琴，耿荣娟，等.营养对患者压疮发生和伤口愈合的影响［J］.华北煤炭医学学报，2007，10（4）：460－462.

［16］ 张 荣，徐 琳，于素贞.院前形成压疮的护理及体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（10）：151－152.

［17］孔 敏.老年患者压疮的防治及护理［J］.河北联合大学学报，2013，15（2）：247－248.

［18］ 李 琳.压疮的预防及护理进展［J］.中国实用医药，2010，5（14）：207－208.

［19］刘秀莹，刘秀荣，张秀英，等.神经科病房消灭褥疮的几点体会［J］.中华护理杂志，1996，31（3）：180.

［20］张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮［J］.国外医学护理学分册，1996，15（5）：202.

［21］ Thomas DR.Prevention and treatment of pressure ulcers［J］.J Am Med Dir Assoc，2006，7（1）：46－59.

［22］ Reddy M，Gill SS，Rochon PA.Preventing pressure ulcers：A sys－tematic review［J］.JAMA，2006，296（8）：974－1984.

［23］ Mistiaen P，Achterberg W，Ament A，et al.Cost－effectiveness ofthe Australian medical sheepskin for the prevention of pre－ssure ulcers in somatic nursing home patients：Study protocal for a pro－spective multi－centre randomised controlled trial［J］.BMC Health Services Research，2008，8（1）：4－12.

［24］ Smith G，Ingram A.Clinical and cost effectiveness evaluation of low friction and shear garments［J］.J Wound Care，2010，19（12）：535－542.

［25］ Shayna E，Rich MA.Pressure ulcer preventive device use amongelderly patients early in the hospital stay［J］.Nurs Res，2009，58（2）：95－104.

［26］陈 洋，于 凤，刘 颖，等.正确运用人体力学在普外科患者压疮护理中的应用［J］.现代护理，2011，8（32）：129.

［27］朱彤华，居淑勤.30°侧卧位翻身法对长期卧床患者防治压疮的作用［J］.上海护理，2012，12（2）：27－28.

［28］胡 军，王秀锋.压疮分期与危险因素的研究及预防进展［J］.上海护理，2011，11（2）：69－71.

［29］ 邱茂良.针炙学［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：163.

［30］詹秀金.赛肤润治疗护理老年患者Ⅰ期压疮的疗效观察［J］.护理实践与研究，2011，8（13）：104－105.

［31］吴 妮，吴育云.赛肤润在老年卧床患者皮肤护理中的应用［J］.中国美容医学，2012，21（12）：635－634.

［32］黄永霞，沙 莎，刘薇群.湿性疗法在压疮护理研究中的新进展［J］.上海医药，2013，34（8）：7－8.

［33］张燕辉，鄂乐子，于艳青.湿性敷料在压疮护理中的应用［J］.中华现代护理杂志，2008，14（13）：1528－1530.

［34］谭翠莲，喻姣花，黄海燕，等.软聚硅酮泡沫敷料在外科老年压疮高危病人中的应用［J］.护理研究，2010，24（4）：889－810.

［35］熊 慧，郑 聪，彭晓玲，等.泡沫敷贴在老年卧床患者压疮护理中的应用［J］.实用老年医学，2013，27（9）：788－789.