功能性消化不良分类、致病因素及其治疗＊

李 君，尹春波，薛长立，李军艳

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是一种心身疾病，属于心身医学范畴。临床上又称消化不良，是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等不适症状，经检查排除引起上述症状的器质性疾病的一组临床综合征。症状可持续或反复发作，病程超过1个月或在过去的12个月中累计超过12周。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。对于从事高压力、高强度和高难度工作的人群，特别是对于执行紧急军事任务和应激救援工作的人员来说，FD近年来出现高发态势。本文就FD治疗的相关研究做以下几方面的综述。

1 FD的临床分类与致病因素

1．1 FD的临床分类 FD是一种常见的消化系统疾病，按照国际上通用的罗马Ⅲ标准 FD分为两个亚型：一个是餐后不适综合征，一个是上腹部疼痛综合征［1］。其特征是经常规实验室检验、消化内镜与腹腔影像学等检查后未发现可解释上述不适症状的器质性疾病的存在。

1．2 精神因素和应激事件致FD 临床研究显示精神因素和应激事件跟FD呈正相关［2］，国内外研究显示87%的患者有心理障碍［3］，FD患者与正常人在精神心理特征上有明显不同，出现抑郁和焦虑的比例增加，大多数FD患者通过抗抑郁治疗可获得满意效果［4］。Van Oudenhove 等研究发现，FD 患者症状的严重程度主要由社会心理因素决定的，而不是由胃病理生理学机制所决定［5］。有研究表明：精神因素不仅导致胃肠功能紊乱，还能导致食管功能异常、不明原因的呕吐、肠易激综合征、胃肠功能紊乱、大便不规律等。潘小平等［6］对24例FD患者进行多项心理调查显示，FD与精神因素密切相关。通过对生活事件的调查以及压力的自我报告等研究发现FD患者生活应激事件发生频率高于正常健康人群［7］。

1．3 幽门螺旋杆菌（Helicobacter pyloric，HP）感染致FD 现有的研究证实感染HP可以导致胃和十二指肠慢性黏膜炎症，这种炎症可能会进一步导致胃和十二指肠的感觉与运动异常，也可能会影响胃和十二指肠的内分泌功能，包括胃肠激素和神经递质生长抑素，胃泌素等激素分泌水平的异常，所有这些异常可能会进一步产生一些功能性消化不良患者的症状［8］。多项研究发现 HP 感染会导致 FD［9，10］。郭文娟［11］选择了269例FD患者，通过症状问卷调查表、睡眠质量评定量表、精神心理状态评定量表、SF－36生活质量调查问卷等4份量表。对患者的症状谱、睡眠质量、精神心理与生活质量进行调查，结果显示FD患者中约44%认为餐后饱胀不适症状最为明显，次之为嗳气（22%）；1／3的患者存在睡眠障碍，并且PDS＋EPS组睡眠质量异常比例高于单纯PDS 组（45．2%vs 20．7%，P＝0．044），上腹部灼感可影响FD患者的睡眠质量；PDS＋EPS组焦虑评分异常比例较PDS组增高；PDS＋EPS组在身体功能、躯体疼痛、总体健康、活力状况、生理健康总评方面差于单纯PDS组。一项对40例FD患者的研究结果显示［12］：FD患者中HP感染与未感染的患者在总体症状及上腹痛症状的差异有统计学意义 （P＜0．05），而在早饱症状、上腹烧灼感症状及餐后饱胀症状间均无统计学差异（P＞0．05）。

2 FD的中西医治疗研究

2．1 中医治疗FD研究 中医研究认为脏腑失调易导致FD。因此中医通常以疏肝理气，消食健脾类中药及组方对FD进行治疗以改善症状。主要需辨证分型（如脾虚气滞型、肝胃不和型、脾胃湿热型、脾胃虚寒型、寒热错杂型、瘀血阻滞型、痰湿阻滞型、胃阴亏虚型、饮食积滞型等）采用不同方剂进行治疗，并依据患者个体差异对方剂进行加减。临床也可以用中成药治疗FD［13］，比如保和丸、达立通颗粒、枳术宽中胶囊、胃复散、藿香正气软胶囊、王氏保赤丸［14］、六味安消胶囊、胃宁胶囊、肠胃舒胶囊、胃舒安颗粒等。另外还可以用传统的中医疗法包括针灸、推拿、按摩、穴位埋线、耳穴贴压、穴位敷药、电疗等改善FD症状。近年来中西医结合治疗FD获得了许多研究成果［15］。

2．2 西医治疗FD研究

2．2．1 抑制胃酸治疗 FD的发病机制目前尚不清晰，但是有研究表明部分FD患者有胃酸分泌增加或对酸敏感性增高的情况，因此临床上会使用抑酸药和抗酸药：常用抗酸药物有氢氧化铝、铝碳酸镁等。但是有研究表明抗酸药效果不如抑酸药。抑酸药主要有H2受体拮抗药（H2RA）如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁乙酸酯等，小剂量质子泵抑制药（PPI）能有效治疗FD如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等［16］。

2．2．2 增强胃动力研究 有些FD患者会出现上腹部饱胀、食欲减退、嗳气、胃动力不足等症状。因此临床上会给予促进胃动力药物治疗：主要有多巴胺（DA）受体拮抗药，如甲痒氯普胺、多潘立酮、依托必利、氯波必利等药物治疗，五羟色胺 4（5－HT4）受体激动药如西沙必利、莫沙必利、轮扎必利、扎考必利等，胃动素受体激动药主要有红霉素制剂如红霉素的衍生物EM－523和EM－574及新合成的胃动素样促动力药 ABT229［17］。

2．2．3 根除HP 有研究显示HP感染的胃黏膜炎症可导致胃感觉和运动异常［18］。对一组342例FD患者的HP进行检测，其感染率高达67．3%，明显高于健康对照组。对HP阳性FD患者进行抗HP治疗发现，症状改善明显优于不进行抗HP治疗组［19］。

2．2．4 修复消化道内壁改善胃肠功能 消化道中存在于食糜和黏液内气泡的表面张力，并使之分解而释放气体。西甲硅油乳药作为一种稳定的表面活性剂，可以改善胃肠道内壁功能，使之吸收消化道内分泌的过多气体，减少胃肠道内因积气过多而产生的腹胀等不适症状。但是也有研究报道，FD患者消化不良症状与出现胃排空延迟症状是否存在明显相关目前有两种观点：一方认为相关，另一方则认为不相关［20］。

2．2．5 改善肠道神经系统来治疗和缓FD 有研究表明内脏感觉过敏是FD发生的重要病理生理机制之一［21］。治疗时主要有五羟色胺 3（5－HT3）受体拮抗药如奥丹喜龙、阿洛司琼、格雷西龙、西兰司琼，五羟色胺4（5－HT4）受体部分激动药如替加色罗，五羟色胺1（5－HT1）B／D受体激动药如舒马曲坦，外周Kappa 受体激动药，非多托秦等［22］。

3 FD的心理治疗研究

3．1 心理治疗研究 有研究表明FD患者抑郁和焦虑水平明显高于正常人群，其症状的加重与心理因素有关［23］。FD患者群的人际关系敏感主要表现为对旁人求全责备、感情容易受到伤害、容易激惹和激动，适应能力差。有研究显示，通过心理干预对胃肠功能紊乱有一定的疗效，与抑酸药和安慰药组治疗效果比较，心理治疗组效果更加显著［24］。

3．2 行为治疗研究 FD的致病原因与个人的生活习惯有关，因此，有的临床医师提出应该从行为方面调整患者，帮助患者改变不良的生活习惯，改良膳食结构，合理进食，少吃多餐，减少不易消化食物的进食量等［25］。

3．3 心理治疗与药物治疗相结合研究 有研究表明FD症状的严重程度与抑郁、焦虑和恐惧等有关［26］，因此在心理治疗的基础上适当增加小剂量的抗焦虑和抑郁药物，如应用三环类抗抑郁药物如丙咪嗪、阿米替林、多虑平等可以收到较好的治疗效果［27］。另外根据病情需要，还可以适当增加剂量。但是这方面的研究需要得到精神学专科医师和心理治疗专家的进一步指导和帮助。

4 高压力群体FD的相关研究

近年来关于高压力群体，比如军人、警察、教师、记者、推销员等职业的FD发病率教其他人群高，学生也是FD的多发群体［28］。研究结论主要与这些群体的生活和工作状态有关，紧张、焦虑、激动以及过度用脑等应激状态下，人体自主神经功能紊乱，引发消化系统神经紊乱，久而久之就会干扰和破坏机体的神经系统，损坏人体神经系统的防御机制引发FD。军人从事的职业是一个关系国家安危的既重要又特殊的职业群体，由于其特殊的职业任务和环境，大多承担了比较重要的职业角色和职业责任，有些涉及人、财、装备等的管理，有些涉及组织和实施高标准的训练，有些涉及严格的组织纪律等。正因为军人职业呈现高压力、高风险等特点，军人的心理压力和精神压力相对都较大［29］，FD患者出现高发态势，因此应该引起军队卫勤保障领域高度重视。

综上所述，FD是一个发病原因多而不确定、治疗过程长而复杂、治疗效果慢而不稳定的疾病。由于FD的病因及发病机制尚不十分清晰，目前尚无特效药物治疗本病，加之患者的不适症状突出，往往多次就医治疗或者接受各种临床检查但疗效并不明显，一方面已经严重影响到广大患者的身心健康，另一方面容易导致患者对医疗工作者的误解，认为医师对自己的病情不够关心不够重视等，另外反复的检查就医造成大量医疗资源的浪费。因此应该关注FD的发病机制研究新进展，重视高压力群体的FD研究这一新领域，并积极探索中医、西医与心理治疗联合疗法对FD治疗的新途径。

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