18例以下肢深静脉血栓形成为首发表现的恶性肿瘤临床观察

孙永臣，刘军，乔树林，孟萌，曹俊芝(商丘市第一人民医院，河南商丘476100)

18例以下肢深静脉血栓形成为首发表现的恶性肿瘤临床观察

孙永臣，刘军，乔树林，孟萌，曹俊芝
(商丘市第一人民医院，河南商丘476100)

摘要:目的分析以下肢深静脉血栓形成为首发表现的恶性肿瘤的临床诊断及治疗特点。方法选择以下肢深静脉血栓形成为首发表现的恶性肿瘤患者18例，常规进行肿瘤标志物、MRI、彩色多普勒超声等检查，以明确诊断，根据临床特点，分别给予溶栓、抗凝及抗肿瘤等治疗。结果第1次住院时明确肿瘤诊断14例，随访时明确诊断4例;其中肺癌3例、胰腺癌1例、胃癌1例、肝癌2例、直肠癌2例、宫颈癌2例、子宫内膜癌1例、卵巢癌2例、阴茎癌1例、非霍奇金淋巴瘤3例;临床分期Ⅰ～Ⅱ期6例，Ⅲ～Ⅳ期12例。手术治疗4例，术后放疗2例、化疗2 例;单纯放疗1例;放化疗5例;单纯化疗7例;未治疗，死于肺栓塞1例。在治疗肿瘤之前，经抗凝溶栓治疗后深静脉血栓完全缓解8例;部分缓解6例，给予放疗、化疗及放化疗后4例完全缓解;无效4例，给予化疗后1例晚期缓解，3例无效( 1例死于肺栓塞)。4例完全缓解者均出现肿瘤复发后下肢深静脉血栓形成再发。结论以下肢深静脉血栓形成为首发表现的恶性肿瘤患者入院后应及时完善相关检查以明确诊断，根据情况给予溶栓、抗凝及抗肿瘤等治疗，预后较好。

关键词:恶性肿瘤;下肢深静脉血栓;肿瘤标志物;尿激酶;低分子肝素;华法林

恶性肿瘤的临床表现多样，大部分患者初诊时以常见临床表现为主，但仍有一部分患者初诊时临床症状及体征不典型，增加了早期诊断难度，延误治疗时间。深静脉血栓形成是肿瘤患者的主要并发症，是导致其死亡的原因之一［1，2］。但是，以下肢深静脉血栓形成为首发临床表现的恶性肿瘤临床少见。2009年8月～2013年2月，我院诊治以下肢深静脉血栓形成为首发表现的恶性肿瘤患者18例，现分析其临床特点。

1　临床资料

本组以下肢深静脉血栓形成为首发表现的恶性肿瘤患者18例，均有不同程度下肢肿胀、皮肤张力增高、皮温升高、指压性凹陷等症状体征，均经彩色多普勒超声检查证实为深静脉血栓形成。其中男7例，女11例;年龄46～72岁，平均年龄53岁;左下肢深静脉血栓形成7例，右下肢深静脉血栓形成5例，双下肢深静脉血栓形成6例。对所有患者常规进行肿瘤标志物全套检查，包括CEA、AFP、CA125、CA199、CA724、CA153、NSE、CA242、HCG、CYF211等，以及凝血功能、D-二聚体。对肿瘤标志物阳性者结合病史及临床表现完善CT、MRI、彩色多普勒超声等影像学检查，结合纤维支气管镜、肺穿刺、胃镜、肠镜及病理活检等检查，以明确肿瘤诊断。

2　治疗及转归

深静脉血栓形成诊断明确后，常规卧床，抬高患肢，禁止挤压患肢。6例给予尿激酶静脉滴注溶栓及抗凝治疗，同时联合应用低分子肝素和华法林抗凝治疗，监测凝血指标，调整凝血酶原国际标准化比值为2～3。12例给予上述抗凝治疗的同时，置入下腔静脉滤器以预防肺栓塞。在溶栓、抗凝治疗的同时完善相关检查进一步明确产生血栓的原因，结合临床体征、影像学、实验室、病理学检查，第1次住院时明确肿瘤诊断14例，随访时明确诊断4例;其中肺癌3例、胰腺癌1例、胃癌1例、肝癌2例、直肠癌2例、宫颈癌2例、子宫内膜癌1例、卵巢癌2例、阴茎癌1例、非霍奇金淋巴瘤3例;临床分期Ⅰ～Ⅱ期6例，Ⅲ～Ⅳ期12例。手术治疗4例，术后放疗2例、化疗2例;单纯放疗1例;放化疗5例;单纯化疗7例;未治疗，死于肺栓塞1例。在治疗肿瘤之前，经抗凝溶栓治疗后深静脉血栓完全缓解8例;部分缓解6例，给予放疗、化疗及放化疗后4例完全缓解;无效4例，给予化疗后1例晚期缓解，3例无效( 1例死于肺栓塞)。4例完全缓解者均出现肿瘤复发后下肢深静脉血栓形成再发。5例生存期＜6个月，7例生存期为6～12个月，6例生存期＞12个月。

3　讨论

恶性肿瘤严重威胁人类健康，主要依靠早期诊断、早期治疗提高其生存期。但是，一些肿瘤患者的临床表现不典型，延误早期诊断和治疗。研究表明，恶性肿瘤患者合并静脉血栓与其生存呈负相关［3，4］。原发性静脉血栓形成患者的肿瘤发生率远高于正常人群，也比继发性静脉血栓形成患者更易发生恶性肿瘤，有10%～25%的患者在诊断原发性静脉血栓形成后2年内发现恶性肿瘤，其中75%以上的患者在1年内发现恶性肿瘤［5］。本研究中恶性肿瘤患者均以下肢深静脉血栓形成为首发临床表现，临床分期Ⅲ～Ⅳ期患者占2/3，分期晚，预后差，1年生存率仅33.3%( 6/18)。

肿瘤患者发生血栓的原因与机制较为复杂，深静脉血栓形成主要发病机理是静脉壁损伤、血液高凝状态、肿瘤细胞分泌促凝物质、肿瘤占位效应压迫静脉血管的近心端导致血液淤滞、血流缓慢等［6］。研究发现，栓子中可发现癌细胞，表明血栓或与瘤栓并存，与肿瘤转移、进展相关，加速疾病进程［7］。Khorana等［8］发现，肿瘤原发部位与血栓栓塞发病密切相关。本研究中18例下肢深静脉血栓形成的肿瘤患者中，会阴部及盆腔肿瘤8例( 44.4%)，其中直肠癌2例、宫颈癌2例、子宫内膜癌1例、卵巢癌2例、阴茎癌1例。提示对下肢深静脉血栓形成患者要重点检查会阴部及盆腔器官有无肿瘤发生。对于腹股沟有肿大的淋巴结者，一定要取肿大组织活检明确诊断。恶性肿瘤合并静脉血栓的患者中血栓再发率为21%，明显高于非肿瘤患者［9］。本研究中4例患者出现深静脉血栓再发。

对于肿瘤患者并发深静脉血栓时是否溶栓存在一定争议。目前，主流观点认为深静脉血栓形成患者不主张常规进行溶栓治疗。在2009年内科患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议中指出，急性下肢近端深静脉血栓形成患者，尤其是髂静脉血栓患者和某些广泛的急性近端深静脉血栓形成患者，如出血风险较低，可考虑溶栓治疗［10］。研究发现，应用抗凝药和抗血小板药不仅可以改善患者的高凝状态，而且可以抑制肿瘤细胞的生长和转移;抗凝治疗能提高肿瘤患者尤其是肺癌患者的生存期［11］。但是，由于肿瘤细胞的特殊性，溶栓治疗可能增加其侵袭和转移的风险，恶性肿瘤病灶处易发生出血。本研究中对明确没有肿瘤压迫血管引起的血栓患者，我们给予溶栓、抗凝治疗;深静脉血栓形成患者给予单纯抗凝治疗;有明确肿瘤压迫者，只给予抗凝治疗，同时治疗原发肿瘤，如化疗、放疗等。给予溶栓和(或)抗凝治疗后下肢肿胀症状缓解不佳者，如对化疗敏感，化疗后下肢肿胀会在短期内缓解，如卵巢癌、非霍奇金淋巴瘤［10～12］。

总之，下肢深静脉血栓可以是恶性肿瘤的首发症状，当临床医生遇到下肢血栓类疾病时应考虑到恶性肿瘤的可能，及早行相关检查及治疗，以提高疗效、改善预后。

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收稿日期:( 2014-11-12)

文章编号:1002-266X( 2015) 28-0094-02

文献标志码:B

中图分类号:R730.4

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.041