甲氨蝶呤肌肉注射与孕囊内注射联合治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床观察

徐银涛，桑洪爱( 山东大学齐鲁医院，济南500;山东大学)

甲氨蝶呤肌肉注射与孕囊内注射联合治疗剖宫产术后子宫疤痕妊娠的临床观察

徐银涛1，桑洪爱2
( 1山东大学齐鲁医院，济南250012;2山东大学)

摘要:目的观察甲氨蝶呤( MTX)肌肉注射联合孕囊内注射治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠( CSP)的临床效果。方法选择CSP患者60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。对照组给予MTX 1 mg/kg肌肉注射治疗，治疗后间隔3 d检测血清β绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，若其水平较治疗前下降＜50%，7 d后给予MTX重复治疗1次。观察组在对照组基础上，于首次肌肉注射MTX的同时给予MTX孕囊内注射。此外，两组均口服米非司酮50 mg、2次/d。两组均治疗1个月。比较两组术中膨宫液葡萄糖用量及吸收量，血清β-HCG恢复正常时间等指标，比较两组治疗总有效率及不良反应情况。结果观察组术中膨宫液葡萄糖用量及吸收量、血清β-HCG恢复正常时间、包块吸收时间、月经恢复时间、住院时间均少于对照组( P均＜0.05)。观察组、对照组治疗总有效率分别为90.00%、83.33%( P＞0.05)，不良反应发生率分别为20.00%、16.67%( P＜0.05)。结论孕囊内注射联合肌肉注射MTX治疗CSP安全有效。

关键词:子宫瘢痕妊娠;剖宫产;甲氨碟呤;孕囊内注射

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠( CSP)是指妊娠囊着床于原剖宫产子宫瘢痕处，临床较为少见，是一种特殊类型的异位妊娠，在异位妊娠疾病中约占6.18%［1］。随着剖宫产率的增加，CSP的发病率显著增加［2］，但发病机制至今尚不明确。目前，CSP的常用治疗方法有药物、手术、栓塞等［3～5］。甲氨蝶呤( MTX)是治疗CSP的常用药物，肌肉注射MTX治疗CSP效果较好。但是，当CSP患者血清β-HCG＞5 000 IU/L，肌肉注射MTX的治疗效果较为有限［6］;超声引导下行MTX妊娠囊内注射，可极大提高局部药物浓度［7，8］。本研究观察MTX肌肉注射联合孕囊内注射治疗CSP的临床效果。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2013年2月～2014年2月山东大学齐鲁医院收治CSP患者60例，均经彩超检查证实，年龄24～40( 27.3±2.1)岁，孕次1～5 ( 2.5±1.5)次，上次剖宫产术距此次妊娠间隔时间1～9( 2.9±0.9) a，妊娠囊最大直径＜5 cm，孕周＜8周。排除肝、肾功能严重障碍，存在MTX治疗方案禁忌，精神异常或中途退出患者。采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组30例。两组年龄、孕次、上次剖宫产术距此次妊娠间隔时间等具有可比性。

1.2治疗方法对照组给予MTX 1 mg/kg肌肉注射治疗，总剂量＜200 mg;治疗后间隔3 d检测血清β绒毛膜促性腺激素(β-HCG)，若其水平较治疗前下降＜50%，7 d后给予MTX重复治疗1次。观察组在对照组基础上，于首次肌肉注射MTX的同时给予MTX孕囊内注射，即超声引导下将腰穿针( 6号)经阴道前穹窿直接穿入孕囊，并注入MTX 30 mg［9］。此外，两组均口服米非司酮50 mg，2次/d。1个月为1个疗程，两组均治疗1个疗程。

1.3观察方法①统计并比较两组术中膨宫液葡萄糖用量及吸收量，血清β-HCG恢复正常时间，包块吸收时间、住院时间及费用等指标。②比较两组治疗总有效率。临床疗效判定标准:基本治愈:临床症状消失，超声检查提示孕囊体积缩小＞50%，血清β-HCG水平恢复至正常;好转:临床症状改善，血清β-HCG水平降低，但未恢复至正常水平;无效:临床症状、血清β-HCG水平不变或加重。总有效率=基本治愈率+好转率。③比较两组不良反应。

1.4统计学方法采用SPSS19.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验;计量资料以珋x±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组及对照组术中膨宫液葡萄糖用量分别为( 2 688.43±529.27)、( 3 297.46±538.77) mL，吸收量分别为( 165.46±33.91)、( 263.81±54.62) mL，

血清β-HCG恢复正常时间分别为( 16.28±3.47)、( 31.45±6.89) d，包块吸收时间分别为( 40.25± 5.62)、( 48.35±4.46) d，月经恢复时间分别为( 63.05±5.55)、( 71.07±9.20) d，住院时间分别为( 15.23±3.04)、( 33.12±3.75) d，住院费用分别为( 2 084.18±329.59)、( 5 749.25±412.70)元;两组比较，P均＜0.05。观察组基本治愈17例，好转10例，无效3例，总有效率90.00%;对照组分别为12、13、5例及83.33%;两组总有效率比较，P＞0.05。观察组出现轻度胃肠道反应4例、肝功轻度异常1例、白细胞降低1例，不良反应发生率为20.00%，对照组分别为3、2、0例和16.67%;两组不良反应发生率比较，P＜0.05。

3　讨论

目前，国内外普遍认同的CSP发生机制为剖宫产瘢痕部位内膜基底层损伤，造成着床部位底蜕膜缺如，形成通往宫腔的裂隙或窦道，当受精卵穿过窦道或裂隙时，在瘢痕组织内种植［10］。CSP若处理不当，可能引发大出血、子宫破裂等严重并发症，甚至威胁孕妇生命［11］。为此，早期诊断、治疗CSP至关重要。治疗CSP根本目标为尽可能保留患者生育能力［12］。目前，临床上CSP多以保守治疗为主［13］，常用药物MTX主要作用于G1、G1/S转换期细胞，高度亲和二氢叶酸还原酶，通过竞争性结合抑制叶酸转化为四氢叶酸，进而阻断、干扰基因的合成［14，15］。此外，MTX可抑制滋养细胞生长及繁殖，阻断胚胎发育所需养分，进而导致胚胎停止发育，最终被吸收。

本研究结果表明，孕囊内联合肌肉注射MTX治疗总有效率高于单纯肌肉注射MTX，但差异无统计学意义，可能与病例数较少有关;但前者术中膨宫液葡萄糖用量及吸收量，治疗后β-HCG恢复时间、包块吸收时间、月经恢复时间、住院时间及费用等均明显优于对照组，可能与局部注射MTX可增加妊娠囊局部MTX的浓度、增强MTX作用强度有关;两组不良反应发生率比较无统计学差异，可能是局部用药减少了药物对全身其他非靶器官的作用，安全性较高。由此推测，孕囊内注射联合肌肉注射MTX治疗CSP安全有效。

参考文献:

［1］郎景和.妇产科学新进展［M］.北京:人民军医出版社，2011: 22-33.

［2］Xing LF，Ying W，Lin A，et al.Cesarean section in the People's Republic of China: current perspectives［J］.Int J Womens Health，2014，( 6) : 59-74.

［3］周应芳，杨慧霞.重视剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的预防和处置［J］.中华妇产科杂志，2014，49( 1) : 3-5.

［4］Litwicka K，Greco E.Caesarean scar pregnancy: a review of management options［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2013，25( 6) : 456-461.

［5］王建华，张晟宁.孕囊注射MTX联合中药灌肠终止剖宫产切口瘢痕妊娠疗效观察［J］.山东医药，2013，53( 45) : 79-81.

［6］Yin XH，Yang SZ，Wang ZQ，et al.Injection of MTX for the treatment of cesarean scar pregnancy: comparison between different methods［J］.Int J Clin Exp Med，2014，7( 7) : 1867-1872.

［7］Yamaguchi M，Honda R，Uchino K，et al.Transvaginal methotrexate injection for the treatment of cesarean scar pregnancy: efficacy and subsequent fecundity［J］.J Minim Invasive Gynecol，2014，21( 5) : 877-883.

［8］Brasic N，Warden M，Vargas JE.Conservative management of cesarean scar pregnancy with sonographically guided transvaginal methotrexate injection［J］.J Ultrasound Med，2013，32( 6) : 1061-1063.

［9］宋宏.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊治分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2011，14( 9) : 1324-1325.

［10］Mackesy MM，Chick JF，Chauhan NR，et al.Cesarean section scar ectopic pregnancy［J］.J Emerg Med，2014，46( 5) : 685-686.

［11］Li JJ，Liu XY.Management options of caesarean scar pregnancy ［J］.Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao，2014，36( 2) : 209-213.

［12］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al.The diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207( 1) : 41-44.

［13］杨秀丽，周应芳.剖宫产瘢痕妊娠的保守治疗［J］.实用妇产科杂志，2014，30( 4) : 252-253.

［14］Gao L，Huang Z，Gao J，et al.Uterine artery embolization followed by dilation and curettage within 24 hours compared with systemic methotrexate for cesarean scar pregnancy［J］.Int J Gynaecol Obstet，2014，127( 2) : 147-151.

［15］Bodur S，Gun I，Guido R.What is the role of primary methotrexate treatment in scar ectopic pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2014，210( 4) : 379-380.

收稿日期:( 2015-02-09)

文章编号:1002-266X( 2015) 28-0053-02

文献标志码:B

中图分类号:R714.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.28.023