颅内压监护下脑室外引流与腰大池引流治疗脑室出血后脑积水

朱 盛 王东华 黄文强 周 亮 李友富

四川大竹县人民医院神经外科 大竹 635100

自发性脑室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）或脑出血破入脑室常并发脑积水，急性期多为梗阻性脑积水，需要做脑室外引流术（external ventricular drainage，EVD），但术后1／3～1／2需要做脑室腹腔分流术［1－2］。我科对2012－06—2014－10收治的6例脑室出血后脑积水的患者行颅内压（ICP）监护下脑室外引流与腰大池引流（lumbar drainage，LD）治疗，避免了脑室腹腔分流术，临床效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 6例均经CT 证实为脑室出血，男2例，女4例，年龄48～73岁，平均57岁；其中原发性脑室出血4例，丘脑出血破入脑室2例。入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）6～8分4 例，9～10 分2 例。6 例均有明确高血压史。按Graeb评分［3］：10分1例，9分3例，8分2例。

1.2 方法 患者急诊入院后全麻下双侧脑室前角引流术，其中一侧引流管带颅内压监测探头，术中适当抽吸积血，术后常规持续ICP监护。术后6～8h开始脑室内尿激酶灌注，每次灌注前抽吸陈旧积血，然后注入含尿激酶3万U 的生理盐水2～3mL，夹管2h后开放，1～2次／d。术后4～5d复查脑CT见第三、第四脑室积血消失，夹闭脑室外引流管。若出现ICP上升，增高达20mmHg以上，行腰大池引流术（腰大池引流专用装置，美敦力），连接无菌引流袋，固定高度为室间孔上5～15cm。在行腰大池引流管放置期间，保持脑室外引流开放。通过LD的第1小时内脑脊液引流量＜10mL。估计可避免潜在压力梯度波动及枕骨大孔疝风险后，暂时关闭脑室外引流。在此期间，如果ICP水平超过24h未出现增高，则拔出脑室外引流管。拔出脑室外引流管后，每隔1d关闭LD 并常规行CT扫描。夹闭LD至少24h以上，患者症状无加重，脑室无明显扩大，6～7d拔出LD。引流期间隔天留取脑脊液用于检测白细胞数量，蛋白及细菌学检验。

2 结果

6例均于发病6～24h内急诊脑室外引流术。其中1例ICP监护记录及治疗经过如图1 所示，其余5 例与此类似。在关闭EVD 后的5～8h内，所有患者ICP水平均逐渐升高达20mmHg以上，复查脑CT 4例出现脑室系统扩大，提示可能的交通性脑积水发生。所有患者行LD 后，关闭EVD 2 h以上未观察到ICP水平明显升高，说明LD 有助于脑脊液得到充分引流。如果行LD 后给予暂时性夹闭仍出现ICP水平逐渐上升可证实为持续性交通性脑积水。6例患者在关闭EVD 后23～28h拔除脑室引流管。拔除EVD 后，每隔1d关闭LD 并常规行CT 扫描，至少夹闭LD 24h后无患者出现明显脑室扩大，所有患者在LD 后5～7d拔除。1例出现颅内感染，2例出现肺部感染，经抗感染治疗治愈，1例出现穿刺孔脑脊液漏。半年以上的随访显示，所有患者预后良好，GOS 5分4例，4分2例，无1例需要行脑室腹腔分流术。

图1 1例患者ICP监护记录及治疗经过

3 讨论

自发性脑室出血或脑出血破入脑室常导致急性梗阻性脑积水，引起脑室急性扩张，导致颅内压快速升高，并最终导致脑疝危及生命，临床上通常采用脑室外引流术（EVD）治疗，辅以尿激酶脑室内纤溶［4］，能迅速降低颅内压，尽快溶解血凝块，减轻对脑组织压迫。但脑室内积血及其分解产物因脑室内压力增高经外侧孔及正中孔进入脑池及蛛网膜下腔可造成蛛网膜颗粒损害，导致交通性脑积水，在关闭脑室外引流后仍出现颅内压持续升高。本研究通过脑室外引流术置入的ICP探头持续监测ICP 的变化。6 例经脑室引流管进行了脑室内纤溶治疗（IVF），术后3～4d复查CT 见第三、第四脑室的血基本清除，因而尝试临时关闭EVD。关闭EVD 后的5～8h 内，所有患者ICP 水平均逐渐升高达20 mmHg以上，行LD 后给予暂时性夹闭（同时关闭EVD）仍出现ICP水平逐渐上升，均考虑持续性交通性脑积水。

由于交通性脑积水的存在，EVD 的时间就需要延长，因此发生脑室炎等感染和引流管阻塞的危险性明显增加，而更换EVD 管是有创性操作，易造成相应脑组织损伤、脑实质出血、硬膜下血肿、癫痫等并发症［5－6］。这种情况下，笔者通过腰大池引流术（LD）把血性脑脊液引流至体外。经LD 引流后，脑脊液充分引流，避免了出血本身及其分解产物对蛛网膜颗粒的损害，以及对脑干、下丘脑的刺激和直接损害作用引起的中枢神经继发性损害，患者的症状明显缓解，因而取代了EVD，从而避免了更换脑室外引流管操作，也无1例需要持续脑室腹腔分流。

文献［7］报道，随着脑室外引流留置的时间越长，感染的几率越大，10d后脑室炎的发病率达10%。因此对于持续性交通性脑积水的病例，大部分作者通常推荐在7～10d后换管［7－9］。本研究使用腰大池引流，整体的持续脑脊液外循环引流时间为10～14d，因此LD 可缩短EVD 的时间，且可避免多次的换管操作，且LD 操作很常规，床旁即可实施，且创伤小，数分钟可完成。在LD 置入的最初几小时内建议通过脑室外引流来持续监测颅内压；对于三、四脑室铸型置此装备易出现脑疝风险的患者不推荐使用。

综上所述，应用脑室外引流术后颅内压监护可发现脑室出血后交通性脑积水，通过腰大池引流结合脑室内纤溶治疗可尽早清除脑室内血凝块，并用于脑室出血后交通性脑积水的治疗。

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