103例胃肠间质瘤患者临床资料分析

杨英，丁严波，孙静(常州市第一人民医院，江苏常州213000)

103例胃肠间质瘤患者临床资料分析

杨英，丁严波，孙静
(常州市第一人民医院，江苏常州213000)

胃肠道间质瘤( GIST)是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分，可发生于食管至肛门的全消化道，其中60%～70%起源于胃，20%～30%起源于小肠［1］。本研究回顾性分析了103例GIST患者的临床资料，探讨其临床特点及诊断治疗方法。

资料分析:选择2011年1月～2014年8月在常州市第一人民医院接受手术治疗或内镜黏膜下剥离术的103例GIST患者，所有患者均完整切除肿瘤无局部残留，且均经术后病理予以确诊。其中男46例、女57例，年龄20～84岁，胃间质瘤89例(胃底48例、胃体30例、胃窦11例)、小肠间质瘤14例。临床首发症状为腹部胀痛不适43例，消化道出血13例，腹部包块4例，肠梗阻5例，体检发现32例，接受其他手术发现6例。同时伴有食管癌2例，胃癌3例。85例术前接受腹部CT检查，平扫表现为软组织密度均匀或伴有囊性变或坏死灶，增强后呈中度至明显强化;术前63例接受胃镜检查，胃镜检查主要表现为黏膜下隆起，表面多光滑，其中伴表面溃疡5例; 42例接受术前超声内镜检查，主要表现为低回声团块，多起源于固有肌层。89例胃间质瘤患者中19例接受腹腔镜下胃部分切除术，33例接受内镜黏膜下剥离术，37例接受开腹手术，其中25例接受胃部分切除术，10例胃大部切除术，2例胃全切除( 1例还接受了脾脏切除术)。14例小肠间质瘤患者接受开腹小肠部分切除术，其中1例十二指肠降部巨大间质瘤患者接受胰十二指肠切除术，1例网膜转移患者接受小肠部分切除术加大网膜切除术，1例回肠末端小肠间质瘤患者接受右半结肠加小肠部分切除术。10例术后应用格列卫治疗。所有手术患者均无围手术期死亡。33例内镜黏膜下剥离术患者中2例因术中穿孔大不能行内镜下修补改为腹腔镜下修补术，19例腹腔镜手术患者术后无明显并发症，开腹患者中2例发生术后出血、2例出现切口感染。所有患者瘤体最大直径0.9～20 cm，有黏膜下向腔内或浆膜外生长，部分较大的肿瘤有囊性变、坏死和出血，切面灰白、质硬或鱼肉状，镜下可见梭形细胞或上皮样细胞，部分危险度高的肿瘤细胞核大、深染，可见核分裂象。所有手术切除组织标本用甲醛固定，常规石蜡包埋切片，HE染色，光镜观察，并进行免疫组化分析。其中95例CD117阳性，92例CD34阳性，5例SMA阳性，S-100均阴性。生物学行为恶性潜能分级按NIH确定胃肠间质瘤分级标准( 2008)进行危险度分级［2］，其中极低危险20例、低度危险28例、中度危险32例、高度危险23例。

讨论: GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化过表达CD117和CD34，属于消化道间叶性肿瘤。一般认为CD117和CD34是鉴别GIST与平滑肌肿瘤和神经鞘瘤的重要标记物。CD117免疫组化染色在GIST的阳性率为80%～100%，CD34阳性率为70%～80%。同组病例中CD117阳性率为92.2%，CD34阳性率为89.3%，S-100全部阴性，SMA阳性率为4.8%。

GIST临床表现缺乏特异性，较小病灶多无症状，多因其他原因接受胃镜或CT检查偶然发现，大的病灶可出现消化道梗阻、肿瘤表面形成溃疡出血等症状，部分患者可在腹部触及包块。本研究中胃间质瘤患者中消化道出血8例，14例小肠间质瘤患者中消化道出血5例、梗阻5例。术前各种影像学检查对于胃肠间质瘤的诊断有重要意义，B超、CT、胃镜及超声内镜是常用的影像学检查方法。胃间质瘤在胃镜下表现为胃黏膜下隆起性病变，表面光滑，单发多见，部位以胃底以及胃体多见，有时可见溃疡，肿瘤位于黏膜下，质地硬。胃间质瘤起源于黏膜肌层以及固有肌层，其中以起源于固有肌层多见，超声内镜能清晰显示消化道管壁的各层结构以及邻近组织或器官的结构，能定位并显示病变与管壁的关系，探查病变的起源层次、大小、回声及边界，对胃间质瘤的诊断有不可替代的优势。对于起源于固有肌层的胃间质瘤超声内镜主要表现胃壁第4层的低回声病灶，内部回声均匀或不均匀，部分病灶可见液性暗区，向腔内外突出，有时与胃平滑肌瘤、胃神经内分泌肿瘤难以区分，需靠术后病理才能确诊。有研究［3，4］指出，在超声内镜引导下进行细针穿刺活检进行病理以及免疫组化分析可增加其诊断阳性率。

GIST有潜在恶性，肿瘤无论大小都有远处转移危险，术前诊断困难，治疗上多予以手术切除。胃间质瘤通常于胃壁内呈膨胀性生长，很少发生区域淋巴结转移，外科手术无需行区域淋巴结清扫，以局部切除为主，手术治疗可采用开腹手术、腹腔镜手术或内镜黏膜下剥离术。较开腹手术，腹腔镜下胃间质瘤切除术创伤小、出血量少、术后恢复好，故腹腔镜下应用切线吻合器楔形切除病变逐渐成为主要的手术方式。但因缺少胃镜的辅助有时很难确定切除范围，尤其对于主要表现为突向胃腔内间质瘤，腹腔镜从浆膜面常不能发现瘤体，常切除过多的正常胃壁组织，另外对于特殊部位的间质瘤如贲门及幽门附近的肿瘤，手术难度较大，且切除过多胃壁组织后破坏胃壁正常的组织结构，术后并发症发生率高且影响患者生存质量，故腹腔镜手术切除也具有一定局限性。近十年来随着内镜切除技术的发展，尤其是内镜黏膜下剥离术以及衍生而来的内镜下全层切除术的出现，间质瘤的内镜下切除成为一种新的微创手术。内镜黏膜下剥离术可以完整剥离绝大部分来源于固有肌层的间质瘤，同时提供完整的病理诊断资料，对于＜5 cm、术前判断为良性的间质瘤，内镜黏膜下剥离术可以一次性完整剥离，不改变胃的解剖结构，患者恢复快、治疗时间短、术后并发症少，具有与外科手术相同的治疗效果，充分体现微创治疗的优越性。本研究33例行内镜黏膜下剥离术患者仅有2例因术中穿孔较大，不能在内镜下治疗转而行腹腔镜下修补术，其余患者均无明显并发症，住院时间明显缩短，术后3月胃镜检查提示愈合良好。但内镜黏膜下剥离术主要依靠内镜观察有无肿瘤残留，无法判断周围是否有肿瘤浸润，就根治性而言不如外科手术，需定期内镜复查有无复发。内镜黏膜下剥离术开展时间短，随访期短，远期疗效有待进一步观察。腹腔镜胃间质瘤切除术或内镜黏膜下切除术要遵循肿瘤切除的原则，术中要注意无瘤操作，避免肿瘤破裂致腹腔种植与术后复发。部分间质瘤体积较大时腹腔镜下操作存在一定困难，术中风险高，故NCCN和ESMO曾建议只对≤2 cm的胃肠间质瘤采用腹腔镜手术［5］。但近几年有较多文献报道对于体积较大胃肠间质瘤成功的应用腹腔镜切除，且术中无肿瘤破裂，术后随访患者未见肿瘤复发与转移，故体积大小并不是腹腔镜手术的绝对禁忌证。2012年ESMO不赞成大胃肠间质瘤行腹腔镜手术［6］。对于内镜黏膜下剥离术而言，目前还没有形成统一的共识意见，但有多篇文献［7］报道内镜下切除大间质瘤的可行性，故目前一般认为对于直径＜5 cm的胃间质瘤应用内镜下治疗是可行的。＞5 cm以上的间质瘤，无论腹腔镜手术或内镜下手术风险都加大，且易造成肿瘤破裂，故建议以开腹手术为主，若瘤体浸润周围组织、器官，则应同时切除受侵犯的邻近组织。

相对于胃间质瘤而言，小肠间质瘤不易早期诊断，多在消化道出血或梗阻时CT、B超等检查才发现。本研究中小肠间质瘤共14例，发现时体积大( 3～20 cm)，手术方式均采用开腹手术行小肠部分切除，患者术后危险度分级以中度以及高度危险为主，这也与本研究中小肠间质瘤体积巨大有关。对于小肠间质瘤亦有报道行腹腔下切除治疗，但因本研究中患者小肠间质瘤体积大，腔镜切除风险大不易无瘤切除，故均采用开腹手术。

甲磺酸伊马替尼(格列卫)为一种分子靶向治疗药物，能针对性地抑制酪氨酸激酶受体，从而导致肿瘤细胞增殖受抑，诱导细胞凋亡，对防止GIST术后复发、转移有重要意义。故对术后诊断为高危险度患者建议予以格列卫治疗，提高患者生存率，但此药价格昂贵，本研究23例属于高危险度患者中仅9例使用此药序贯治疗。现有新型的药物sunitinib上市，它能同时靶向作用于多个酪氨酸激酶，可以延长抗格列卫患者的生存时间，是格列卫耐药患者的替代治疗药物。

参考文献:

［1］Miettinen M，Sobin LH，Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: a clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up ［J］.Am J Surg Pathol，2005，29( 1) : 52-68.

［2］Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor［J］.Hum Pathol，2008，39( 10) :1411-1419.

［3］Watson RR，Binmoeller KF，Hamerski CM，et al.Yield and performance characteristics of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for diagnosingupper GI tract stromal tumors［J］.Dig Dis Sci，2011，56( 6) : 1757-1762.

［4］Ito H，Inoue H，Ryozawa S，et al.Fine-needle aspiration biopsy and endoscopic ultrasound for pretreatment pathological diagnosis of gastricgastrointestinal stromal tumors［J］.Gastroenterol Res Pract，2012，2012: 139083.

［5］Blay JY，Bonvalot S，Casali P，et al.Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromal tumors.Report of the GIST ConsensusConference of 20-21 March 2004，under the auspices of ESMO［J］.Ann Oncol，2005，16( 4) : 566-578.

［6］ESMO/European Sarcoma Network Working Group.Gastrointestinal stromal tumors: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis，treatment and follow-up［J］.Ann Oncol，2012，23 ( Suppl 7) : vii49-55.

［7］凌亭生，裴庆山，吕瑛，等.内镜下切除胃巨大间质瘤的疗效及安全性评价［J］.中华消化内镜杂志，2013，30( 2) : 90-93.

收稿日期:( 2015-03-17)

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.31.042