腹主动脉腔内隔绝术治疗肾下型腹主动脉瘤安全性评价

于晓强，刘燕，夏春秋，仲崇俊

(南通市第一人民医院，江苏南通 226001)



腹主动脉腔内隔绝术治疗肾下型腹主动脉瘤安全性评价

于晓强，刘燕，夏春秋，仲崇俊

(南通市第一人民医院，江苏南通 226001)

摘要：目的评价腹主动脉腔内隔绝术(EVAR)治疗肾下型腹主动脉瘤(AAA)的安全性，并与开放手术(OR)相比较。方法检索国内外数据库中关于EVAR与OR治疗肾下型AAA的随机对照研究，文献检索起止时间均为建库以来到2015年。对纳入研究根据Cochrane偏倚评价和GRADE系统推荐分级方法，进行严格评价和资料提取，采用RevMan5.0软件进行Meta分析。结果共检索到1 643篇文献，最终纳入5篇文献进行分析，共48 324例患者。与OR组相比，EVAR组术后30 d病死率低(OR=0.25，95%CI:0.22～0.28，P<0.001)，EVAR组术后心肌梗死发生率低(OR=0.72，95%CI:0.68～0.77，P<0.001)，EVAR组术后肺部感染发生率低(OR=0.48，95%CI:0.46～0.51，P<0.001)，EVAR组术后再干预率高(OR=1.84，95%CI:1.12～3.03，P<0.001)，EVAR组术后移植物相关并发症发生率高(OR=4.34，95%CI:1.83～10.30，P<0.001)，但两组术后远期病死率比较无统计学差异(OR=1.11，95%CI:0.90～1.38，P=0.34)。结论 EVAR较OR治疗AAA降低了围手术期病死率，减少了围手术期系统并发症，但移植物相关并发症和再干预率较高。 2.1文献检索结果 共检索到1 643篇文献，通过阅读文献，纳入符合标准的文献共10篇，进一步阅读全文，最终纳入5篇文献[5～9]，共48 324例患者。

关键词：血管疾病；腹主动脉瘤；腔内隔绝术；开放手术

腹主动脉瘤(AAA)占主动脉瘤发病率的3/4，好发于肾下腹主动脉，发病率有逐年上升趋势，一旦发生瘤体破裂，病死率高达78%～94%[1]。肾下型AAA的治疗方法主要包括传统开放手术(OR)和腔内隔绝术(EVAR)。AAA传统OR已有50多年历史，手术技术成熟、规范，远期效果好，至今仍为治疗AAA的常用方法。但OR创伤较大、围术期有较高的并发症发生率和病死率，使其临床应用受到一定限制[2]。1991年，Parodi等[3]提倡采用EVAR治疗AAA。EVAR手术创伤小、恢复较快，特别适用于OR风险较大的患者[4]。本研究评价了腹主动EVAR治疗肾下型AAA的安全性，并与OR相比较，为临床治疗方法的选择提供参考。

1资料与方法

1.1文献纳入及排除标准纳入标准：相关文献是OR和EVAR治疗肾下型AAA的随机对照试验(RCT)；报道病例术前均经过CT、MRI或传统造影方法确诊，解剖学上均适合OR或EVAR；检索到的文献必须提供至少一项的结局指标，包括术后30 d病死率，远期病死率，再干预率，随访期间出现的移植物相关并发症(内漏、支架移位、移植物感染、出血、移植物狭窄、开腹手术后的切口疝与肠梗阻等)，系统并发症(心肌梗死、肺部感染)。排除标准：重复发表、未提供充分原始数据且索取无果和无法从中提取数据的文献；关于胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、主动脉夹层、AAA破裂的相关文献。当检索到来自同一个机构的两个或更多研究时，除非这些报道的结果是互不重叠的，否则纳入样本量较大的或质量较高的研究。当来自同一个机构的第2篇文献报道之前已经报道过的患者队列的远期预后，协同运用这两篇文献的结果。

1.2文献检索检索PubMed、Medline、Embase、中国知网(CNKI)、中国生物文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)和万方数据库，检索时间均从建库到2012年，在电子检索的同时采用手工检索相关文章所列参考文献。英文检索词为aortic aneurysm、abdominal、infrarenal type、stent、vascular prosthesis、endovascular therapy、open repair、endovascular aortic repair、conventional repair、open abdominal operation、randomized controlled trials；中文检索词为腹主动脉瘤、肾下型、手术治疗、传统手术、血管腔内治疗、腔内隔绝术、开放手术和随机对照研究。

1.3文献筛选及数据提取文献筛选由4位研究者共同参与，阅读关于AAA治疗方面的一些综述，在上述数据库中检索相关参考文献，对所获取文献的摘要、关键词、主题词进行分析，进一步确定文献检索词；运用所有相关的检索词进行检索，仔细阅读摘要，进行筛选，进一步阅读符合纳入标准的全文；按排除标准，对同一机构的多个研究进行总结、合并；同时检索一些文章的参考文献，进一步查漏补缺，如遇分歧，讨论解决。用同一表格提取所研究的数据，内容包括文献题目、第一作者、发表年限和文献来源、各组患者的一般情况、参与者数量，结局指标等。

1.4文献质量评价根据Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法，对每篇RCT的质量进行独立评价。内容包括是否采用随机方法；是否做到分配隐藏；是否采用盲法；对退出或失访的报道；是否采用意向治疗分析；基线可比性。完全满足上述标准，则发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，则发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，则发生偏倚的可能性为高度，为C级。

1.5统计学方法采用Cochrane协作网提供的RevMan5.0软件进行Meta分析。二分类变量的结果以比值比(OR)的95%可信区间(CI)表示，Q统计量和I2法检测统计学异质性，若I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行分析；若I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型。通过绘制漏斗图分析文献发表偏倚的可能性。GRADE方法评价每个结局的证据质量。

2结果

2.2纳入文献质量评价本研究纳入的5篇文献均有不同水平的偏倚，质量均为B级。

2.3病死率①术后30 d病死率：5篇文献[5～9]均报道了术后30 d病死率，异质性检验显示各研究间具有同质性(I2=22%)，选用固定效应模型进行分析。结果显示，与OR组相比，EVAR组术后30 d病死率低(OR=0.25，95%CI:0.22～0.28，P<0.001)。②术后远期病死率：4篇文献[5,7～9]进行了长期随访并报道了术后远期病死率，平均随访时间为1年。异质性检验显示各研究间具有同质性(I2=0)，选择固定效应模型合并统计量。结果显示，EVAR与OR组术后远期病死率比较无统计学差异(OR=1.11，95%CI:0.90～1.38，P=0.34)。

2.4术后系统并发症①心肌梗死：3篇文献[5,6,9]报道了术后心肌梗死发生率，异质性检验显示各研究间具有同质性(I2=0%)，选择固定效应模型合并统计量。结果显示，与OR组相比，EVAR组术后心肌梗死发生率低(OR=0.72，95%CI:0.68～0.77，P<0.001)。②肺部感染：3篇文献[5,6,8]报道了术后肺部感染的发生率，异质性检验显示各研究间具有同质性(I2=15%)，选择固定效应模型合并统计量。结果显示，与OR组相比，EVAR组术后肺部感染发生率低(OR=0.48，95%CI:0.46～0.51，P<0.001)。

2.5术后移植物相关并发症3篇文献[5,8,9]报道了术后移植物相关并发症，异质性检验显示各研究间具有异质性(I2=89%)，采用随机效应模型分析。结果显示，与OR组相比，EVAR组术后移植物相关并发症发生率高(OR=4.34，95%CI:1.83～10.30，P<0.001)。

2.6术后再干预率5篇[5～9]文献均报道了术后再干预率，异质性检验显示各研究间具有异质性(I2=90%)，采用随机效应模型分析。结果显示，与OR组相比，EVAR组术后再干预率高(OR=1.84，95%CI:1.12～3.03，P<0.001)。

2.7结局证据质量评价GRADE方法评价结果显示，术后30 d病死率和术后肺部感染的证据质量是高级，可以作出强推荐；术后远期病死率和心肌梗死的证据质量是中级，再干预率和移植物相关并发症的证据质量是低级，因而只能作出弱推荐。

2.8发表偏倚术后30天病死率、术后远期病死率、术后再干预率、术后移植物相关并发症结果没有发表偏倚；术后系统并发症结果发表偏倚较小。

3讨论

近几年关于EVAR和传统OR治疗AAA的研究和综述较多，然而相关的RCT相对较少，且结果也不尽一致。本研究立足现有比较EVAR和OR的RCT，采用Meta分析方法评价EVAR和OR治疗肾动脉下AAA的临床疗效，为临床治疗方法的选择提供一定的参考。

本研究结果显示，与OR相比，EVAR可以明显降低AAA患者术后30 d病死率，这与EVAR手术创伤小、系统并发症少有关，而这种优势一般可以持续到术后第2年，之后其优势被较高的再干预率以及移植物相关并发症相抵消，二者的远期病死率并没有明显差异。本研究5项研究的随访时间为19个月～6年，随访期间主要死亡原因为恶性肿瘤、心脑血管疾病以及呼吸系统病变，这一结果与Jetty等[10]研究相似。EVAR和OR治疗AAA术后并发症发生率的问题一直存有争议。本研究结果表明，EVAR术后心、肺并发症发生率相对较低，这一结果与之前研究[11～17]相似。因此，有严重基础疾病的高危患者也可以很好地耐受EVAR治疗，他们住院时间短、系统并发症少、术后30 d病死率低，这提示即使是那些看来不适合OR的患者也可能从EVAR中获益。本研究结果显示，EVAR术后移植物相关并发症以及再干预率的风险较高，与国内外大多数研究[18]基本一致。由于EVAR开展时间尚短，技术不太成熟，而且EVAR有内漏、支架移位等特有的并发症，这些并发症大多需要进一步处理。目前有关于内漏的大样本统计，Walschot等[19]的分析包含了2 387例次的样本数，内漏发生率为13.1%，而且大多数严重内漏要进行再次手术治疗。然而，这些并发症大多与腔内技术以及支架本身相关，血管腔内手术开展频率的增加、新设备的出现和影像技术的日益完善将会降低其发生率。

综上可见，EVAR是治疗AAA安全有效的方法，然而目前的研究不能证明其可以完全取代OR。EVAR较OR降低了围手术期病死率，减少了围手术期系统并发症，但移植物相关并发症和再干预率较高。这就意味着合理筛选很重要，一方面，如果解剖学合适，对于择期和急诊患者，EVAR均可作为首选的技术，特别对预期寿命较短、没有EVAR禁忌、而且有严重系统并发症不适合行OR的AAA患者，应考虑行EVAR。另一方面，对于年轻患者要谨慎考虑EVAR，他们预期寿命较长，开腹手术病死率亦相对较低，行EVAR反而有可能导致更多的移植物相关并发症，增加再次手术的风险。

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收稿日期：(2015-06-07)

中图分类号：R732.2

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)47-0066-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.026