内镜下胃造瘘空肠置管或支架置入治疗自发性食管破裂

杜宗汉,周丽峰,李世清，罗晖,陈龙,周晓晴

(南充市中心医院，川北医学院第二临床医学院，四川南充 637000)



内镜下胃造瘘空肠置管或支架置入治疗自发性食管破裂

杜宗汉,周丽峰,李世清，罗晖,陈龙,周晓晴

(南充市中心医院，川北医学院第二临床医学院，四川南充 637000)

摘要：目的观察内镜下胃造瘘空肠置管或支架置入治疗自发性食管破裂的效果。方法21例自发性食管破裂患者,其中食管纵隔瘘5例、食管胸腔瘘16例，食管纵隔瘘采用禁食、抗感染及经皮内镜下胃造瘘空肠置管肠内营养治疗，食管胸腔瘘行胸腔闭式引流、抗感染及胃镜下全覆膜回收式支架置入，观察患者并发症、住院时间及转归情况。结果20例患者恢复良好,未见明显并发症。5例食管纵隔瘘患者恢复良好,住院时间(15.0±6.23)d。16例食管胸腔瘘患者中1例因严重肺部感染死于呼吸衰竭,余15例恢复良好,住院时间(22.2±3.27)d。结论 内镜下胃造瘘空肠置管或支架置入治疗自发性食管破裂效果好，值得临床推广。

关键词：自发性食管破裂;内镜;支架;胃造瘘空肠置管

自发性食管破裂(SER)是一种非外伤性的食管全层破裂，常由食管内压突然迅速增高引起，又称“Boerhaave′s综合征”,是临床少见但极严重的疾病。过去认为，外科手术是治疗食管破裂的标准方法,包括食管修补、切除及重建术等，但近40%患者需要多次处理，病死率高[1],且该病漏诊、误诊率高，待明确诊断时大部分患者已丧失手术机会。因此，内科保守治疗、放置覆膜支架、内镜下钛夹及组织胶局部封堵术等治疗方式在临床上得到应用及推广。本研究观察了内镜下胃造瘘空肠置管肠内营养或支架置入治疗自发性食管破裂的效果，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料 2007年1月～2014年12月在南充市中心医院消化内科住院治疗的21例自发性食管破裂患者，其中男19例、女2例，年龄25～87(40.42±13.72)岁，破裂多位于食管中下段，破口长度为8～82 mm。诱因是饮酒15例、暴饮暴食6例，临床表现为胸痛19例、中毒症状17例。根据瘘的情况分为食管纵隔瘘5例、食管胸腔瘘16例。食管纵隔瘘患者中男3例、女2例，年龄(36.3±3.8)岁，诱因是饮酒2例、暴饮暴食3例，临床表现为胸痛4例、中毒症状2例，胸部X线、胸部CT发现皮下气肿3例，纵隔气肿5例，液气胸4例，感染性休克2例，破口位置位于上段1例、中下段4例，破口长度8～58 mm。食管胸腔瘘患者均为男性，年龄(43.5±8.7)岁，诱因是饮酒13例、暴饮暴食3例，临床表现为胸痛15例、中毒症状15例，胸部X线、胸部CT发现皮下气肿12例，纵隔气肿6例，液气胸16例，感染性休克7例，破口位置位于上段3例、中下段13例，破口长度12～82 mm。

1.2内镜下胃造瘘空肠置管、支架置入方法21例患者经食管造影、胃镜检查确诊后,均行禁食、抗感染、抑酸、补充血容量与白蛋白、纠正水电解质酸碱平衡、营养支持等治疗。5例食管纵隔瘘患者均经皮内镜下胃造瘘空肠置管肠内营养，经造瘘管持续胃肠减压；16例食管胸腔瘘患者行胸腔闭式引流，胃镜下全覆膜回收支架置入封堵瘘口，支架直径2～2.5 cm，长度超过裂口4～5 cm,胃镜直视下释放支架，使支架上端在裂口上方2～3 cm，回收线经鼻孔交换拉出面部固定，防止支架移位，同时置入鼻空肠营养管肠内营养，1～3 d行泛影葡胺造影证实支架完全封堵瘘口即拔出营养管，经口进食。

2结果

20例患者恢复良好,住院时间(18±8.3)d。5例食管纵隔瘘患者恢复良好,未见明显并发症，住院时间(15.0±6.23)d，住院期间或出院随访期间口服造影剂X线检查或胃镜检查证实瘘口均愈合；16例食管胸腔瘘患者中1例因严重肺部感染死于呼吸衰竭,余15例恢复良好,住院时间(22.2±3.27)d，带支架出院,3～12周择期行支架取出,口服造影剂X线检查或胃镜检查均证实瘘口愈合。随访6个月,食管纵隔瘘患者1例(1/5)出现酸反流；食管胸腔瘘患者中2例(2/16)出现酸反流，2例(2/16)安置支架后出现胸骨后疼痛，3～5 d消失，但自感胸骨后异物感，取出支架后上述症状消失。

3讨论

自发性食管破裂发生率低,仅1/6 000,占所有食管穿孔的15%,但病死率高达20%～30%。患者食管腔内压力骤然升高导致食管全层破裂,大量消化液和食物流入纵隔和胸腔,造成纵隔及胸腔感染,吸收大量毒素,最终导致呼吸循环衰竭,危及生命,其自然病程为l～3周[2]。因此,自发性食管破裂的处理原则是：清除污染源,封闭破口,恢复食管的完整性;充分引流,控制感染;强力营养支持,改善体质,促进伤口愈合。

自发性食管破裂治疗方式有非手术、内镜和手术治疗，生存率分别为75%、100%、81%[3]。3种治疗如何选择仍存在很多争议。既往学者支持手术作为首选治疗方式，包括修补、引流、带蒂网膜覆盖以及食管切除术等[4～6]。但由于本病漏诊、误诊率较高，待明确诊断时患者已失去手术机会，且手术创伤大、费用高、并发症多，加之有些患者需行食管切除、食管胃吻合，这种手术改变了食管的生理连续性,改变了上消化道正常解剖结构和生理功能,术后反流、消化道功能紊乱等并发症较多,术后生活质量差,不易被患者接受[7]。故近年来临床医师在内科保守治疗方面作了大量的工作。随着内镜技术的发展,内镜下食管破裂干预治疗的方法及应用也愈来愈多[8]。

内镜下食管破裂的治疗报道较多，有研究[9,10]采用内镜下钛夹成功治愈食管破裂患者。张玉展等[11]采用覆膜支架置入联合腔镜治疗17例食管破裂穿孔患者,治愈率达100%。有研究[12,13]认为支架置入治疗食管破裂有效。有研究[14]认为对于穿孔范围小于食管周径25%的患者,只需要钛夹或纤维蛋白胶处理；而对于穿孔范围为食管周径25%～50%的患者则需要支架处理;穿孔范围超过食管周径50%的患者则需要外科手术干预。Schubert等[15]对破损达食管周径50%～70%的食管穿孔患者进行放置支架治疗,获得成功,从而把支架治疗的范围扩大到不超过食管周径的70%。

我们的研究根据食管破裂成瘘的方式不同,从而制定了不同的治疗方式，食管破裂至纵隔的患者由于感染较局限、全身并发症较少,采用禁食旷置瘘口、经皮内镜下胃造瘘空肠置管充分引流胃液并加强肠内营养支持治疗,既减少了反流液对瘘口的高压冲击,又避免了细菌易位造成的内源性感染,同时改善了患者营养情况,从而促使伤口的愈合。与经鼻胃肠减压、空肠营养相比,改善了耐受性,减少了肺部感染的机会。而胸腔瘘的患者由于胃液及食物破裂入胸腔,不同程度引起了胸腔内感染,引起胸膜炎、败血症、感染性休克等,因此采取置入覆膜支架封闭破口，恢复食管的完整性,既防止消化道细菌进入纵膈及胸腔，同时患者能尽早经口进食，保障营养需求。胸腔闭式引流既有利于肺复张，又有利于控制纵膈、胸腔及肺部感染。食管上段由于存在食管扩约肌以及丰富的血管神经，患者常难以耐受支架置入，因此有学者主张上段胸腔瘘采取单纯旷置瘘口的治疗方式,本研究中3例上段胸腔瘘，瘘口距门齿的距离大于20 cm ,我们仍采用支架置入,患者耐受良好,且能尽早进食,缩短住院时间,降低费用，疗效确切,预后较好。

食管破裂的内镜治疗与手术治疗比较,存在以下优点:创伤小,操作简单,不需要特殊设备,且成本低廉,对操作要求不高,适于基层医院开展；为微创治疗,减少患者的痛苦和风险,耐受性好,对发病超过48 h或患有重度心脑血管疾病而不能实施手术的患者更适宜；可尽早经口进食或肠内营养,符合正常消化道生理功能,避免长期进食及肠外营养造成的营养不良及水电解质紊乱,缩短住院时间,节省医疗费用；避免修补术后形成食管狭窄,避免上消化道正常解剖结构及生理功能被破坏,改善患者的症状并提高生活质量。当然内镜治疗仍存在一些不足,如食管下段支架的固定、支架移位、有梗塞感、疼痛、再次瘘等,可进一步在临床探索中改进支架材料、结构、置入时机、方法及取出的时间。本研究根据食管破裂的不同方式采用内镜下胃造瘘空肠置管或支架置入治疗，取得了较好的效果，值得临床推广。

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Treatment of spontaneous esophageal rupture with percutaneous

endoscopic jejunostomy or stent intervention

DUZong-han,ZHOULi-feng,LIShi-qing,LUOHui,CHENLong,ZHOUXiao-qing

(NanchongCentralHospital,Nanchong637000,China)

Abstract:Objective To observe the efficacy of percutaneous endoscopic jejunostomy or stent intervention in treatment of spontaneous esophageal rupture (SER) under endoscope.MethodsA total of 21 patients with SER were enrolled, including 5 patients with mediastino-esophageal fistulas and 16 patients with esophago-pleural fistula. The patients with mediastino-esophageal fistulas were treated with fasting, anti-infection and nutritional support by percutaneous endoscopic jejunostomy (PEJ). The patients with esophago-pleural fistula underwent closed drainage of thoracic cavity, anti-infection and stent intervention under gastroscope. The complications, length of hospital stay and outcome of patients were analyzed.ResultsTwenty patients recovered well and no obvious complications were found. Five patients with mediastino-esophageal fistulas recovered well, and the average time of hospital stays was (15.0±6.23)d. During 16 patients with esophago-pleural fistula, 1 case died of respiratory failure due to serious lung infection, 15 cases recovered well, and the average hospitalization time was (22.2±3.27)d. ConclusionThe effect of using percutaneous endoscopic jejunostomy or stent intervention in treatment of SER is good, which is worthy of clinical application.

Key words:spontaneous esophagus rupture; endoscope; stents; percutaneous endoscopic jejunostomy

收稿日期：(2015-08-16)

通信作者简介：李世清(1978-)，男，硕士，讲师，主要研究方向为消化内科临床及科研工作。E-mail: 775040805@qq.com

作者简介：第一杜宗汉(1969-)，男，副主任医师，主要研究方向为消化内科及消化内镜的临床工作。E-mail: nanchongdu@163.com

基金项目：四川省教育厅自然科学基金(152ZB0198)。

中图分类号：R655.4

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2015)47-0020-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.007