瘢痕子宫完全性前置胎盘患者剖宫产术中卵圆钳阻断并四步缝合止血法的应用

刘媛

(山东大学齐鲁医院，济南 250012)



瘢痕子宫完全性前置胎盘患者剖宫产术中卵圆钳阻断并四步缝合止血法的应用

刘媛

(山东大学齐鲁医院，济南 250012)

摘要：目的观察卵圆钳阻断并四步缝合止血法在瘢痕子宫完全性前置胎盘患者剖宫产术中的应用效果。方法瘢痕子宫完全性前置胎盘患者145例，术中采用卵圆钳阻断并四步缝合止血法(观察组)32例，采用常规缝合止血法(对照组)113例。比较两组手术时间、术中出血量及住院时间。结果观察组、对照组手术时间分别为(58.50±12.56)、(70.50±18.32)min，术中出血量分别为(645.60±198.25)、(835.70±157.30)mL，住院时间分别为(6.35±1.06)、(6.23±1.25)d，两组手术时间、术中出血量比较，P均<0.01。结论 卵圆钳阻断并四步缝合止血法应用于瘢痕子宫完全性前置胎盘患者剖宫产术可以明显减少术中出血，缩短手术时间。

关键词：止血；卵圆钳阻断；分步缝合；瘢痕子宫；完全性前置胎盘

前置胎盘分为完全性、部分性、边缘性前置胎盘，其中完全性前置胎盘是危险的产科并发症，手术终止妊娠是惟一选择。随着剖宫产率的增加，瘢痕子宫妊娠逐渐增加，而且瘢痕子宫合并前置胎盘的发病率也不断增加。瘢痕子宫合并前置胎盘患者的胎盘位于子宫下段，瘢痕处肌层收缩差，有时又伴有部分胎盘植入，所以手术常导致严重的出血。目前临床有多种手术方式来减少术中出血，包括B-Lynch缝合、子宫下段束缚止血带等[1～4]。本研究在瘢痕子宫完全性前置胎盘患者剖宫产术中采用卵圆钳阻断并四步缝合止血法，效果满意，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本组病例为2012年1月～2015年8月齐鲁医院收治的瘢痕子宫完全性前置胎盘患者145例。入组标准：晚期妊娠，择期接受剖宫产术，所有患者均在手术中探查明确诊断为完全性前置胎盘，且至少有一次子宫下段剖宫产术史。排除因产前出血等原因行急诊手术者，合并血液系统疾病或凝血功能异常者。患者年龄25～38岁，孕龄34～37周，均有1～2次剖宫产手术史。采用卵圆钳阻断并四步缝合止血法(观察组)32例，年龄(32.17±5.96)岁，孕龄(35.08±1.85)周。采用常规缝合止血法(对照组)113例，年龄(31.85±6.31)岁，孕龄(34.95±2.13)周。两组一般资料比较具有可比性。

1.2卵圆钳阻断并四步缝合止血法方法所有剖宫产术均由熟练医师操作。观察组术中采用卵圆钳阻断并四步缝合止血法。①卵圆钳阻断止血：胎儿娩出后，立即将子宫娩出腹腔，助手将子宫体拉向自己一侧，暴露术者一侧阔韧带及子宫下段，术者将输卵管及卵巢提起，避免被钳夹影响血供，将弯头卵圆钳自子宫切口水平开始，在子宫侧边，向子宫下段方向，与身体中线呈45°夹持，钳夹部分包括子宫下段及部分宫颈，膀胱被钳夹在内。术者然后将子宫拉向自己，助手同样将弯头卵圆钳钳夹对侧，两把卵圆钳末端紧靠。②四步缝合止血法：卵圆钳钳夹完成后，立即娩出胎盘，同时子宫肌注缩宫素。胎盘娩出后，立即将宫体前倾，暴露子宫后壁，使用肠板垫肠管，自子宫下段主韧带附着水平开始，使用无创圆针、1号可吸收肠线，自下向上行行多个8字缝合，缝合尽量深入肌层，随时自切口处观察宫内后壁出血部位，再进行定点缝合。后壁缝合完毕，暴露子宫前壁下段，以3～4把艾利斯钳夹持切口下缘子宫肌层，钝性下推膀胱，如粘连紧密则进行钝锐结合分离，下推膀胱直至阴道上段，两侧到达阔韧带前叶子宫切口外侧，分离时一侧一侧按顺序进行，分离时助手将卵圆钳在原位略松驰，够操作范围即可，下推膀胱后立即夹紧卵圆钳。下推膀胱完成后，将卵圆钳由与中线45°向盆壁方向旋转，改为与身体中线平行，即夹持子宫下段边缘。术者将左手伸入子宫下段，中食指探查宫颈，上拉前壁子宫下段，自下向上在前壁行数个8字缝合。之后松驰并取下一侧卵圆钳，于切口外侧缘下方1 cm处平行于切口方向缝合1针，然后在子宫切口侧角处行8字缝合，对侧同样缝合。松驰双侧卵圆钳，然后根据具体情况决定是否需要补充缝合。对于切口上缘子宫前壁出血患者，进行贯穿子宫前壁全层四方缝合，可以进行1～2个四方缝合。缝合后处理观察子宫出血情况，如果出血停止，可以常规缝合子宫切口。对照组止血方法为止血带压迫止血法，缝合方法采用8字缝合、环形缝合、B-Lynch缝合等。

1.3观察方法比较两组手术时间、术中出血量及住院时间。观察术后阴道流血情况，记录术后2 h累计出血量，了解术后恢复情况。于术后第42天常规检查，超声观察子宫复旧情况，记录恶露持续时间，月经恢复时间及状况。

2结果

观察组、对照组手术时间分别为(58.50±12.56)、(70.50±18.32)min，术中出血量分别为(645.60±198.25)、(835.70±157.30)mL，住院时间分别为(6.35±1.06)、(6.23±1.25)d，两组手术时间、术中出血量比较，P均<0.01。观察组术后2 h阴道出血量为10～50 mL，之后均未出现活跃阴道出血，患者恢复良好，无手术并发症。观察组血性恶露在术后42天内消失，超声显示子宫恢复正常。观察组28例产后复经。

3讨论

随着剖宫产率的增加，全球前置胎盘的发病率在近10年从0.08%上升到0.3%[5]，瘢痕子宫合并前置胎盘导致的产后出血是目前威胁孕产妇生命的重要疾病。我们根据子宫的解剖特点，设计了术中提出子宫，双把卵圆钳以45°夹持子宫下段直至宫颈部位止血，然后娩出胎盘，之后采用后壁-前壁-侧壁分步缝合方法进行手术。

目前，多位学者对前置胎盘手术的方式和技巧有不同的见解。目前主要的手术方式有子宫压迫性缝合法，包括B-Lynch、Hayman、Cho缝合法[6～8]、Bakri球囊填塞、子宫三明治缝合法[9]。有研究[10]提出术前使用髂内动脉球囊阻断方法减少出血，以避免由于严重产后出血导致的子宫切除。上述方法均是出血后的局部缝合止血方法，并未从手术整体对前置胎盘病例进行探讨。而术前的球囊阻断需要相应较高的手术硬件配备，基层医院往往无法达到，而且术前的动脉阻断可能导致胎儿和新生儿缺氧的发生。本研究是从止血开始对前置胎盘手术进行全面的条理化操作，技术难度小，对手术硬件配备无特殊要求，手术连贯，思路清晰，易于操作。

在前置胎盘手术中，有多种止血手术方式。最常用的是在子宫下段使用压脉带减少子宫出血。压脉带放置在子宫下段，主要阻断子宫动脉上行支供血，但是子宫下段与宫颈交界部位常是瘢痕子宫合并前置胎盘出血的主要部位，有时表现为手术野出血不多，但阴道出血汹涌，出血部位即位于宫颈内口水平。由于解剖学因素，单纯压脉带无法放置到如此低的位置，因此对于低位子宫出血，压脉带止血效果不佳。卵圆钳钳夹方法，是将卵圆钳自切口位置向下钳夹，直至子宫颈水平，侧面可以阻断子宫动脉上行及下行支血流，45°使用卵圆钳，同时可以有效地钳夹子宫下段至子宫颈部位，起到有效的止血作用。由于卵圆钳钳夹部位比较低，对于有盆腔粘连、尤其肠管粘连于子宫侧壁后壁者，为避免损伤，不可使用卵圆钳钳夹。

卵圆钳在钳夹子宫下段后，子宫后壁可以在不需下推膀胱的情况下直接缝合，快速有效。后壁缝合完成后，将一侧卵圆钳稍松解，快速下推膀胱及部分阔韧带前叶，然后立即重新钳夹，暴露子宫前壁。由于膀胱下推至阴道上段水平，自下而上连续几个8字缝合后，子宫下段可以充分缝合，会明显减少子宫出血。然后松解一侧卵圆钳，暴露切口侧缘，以食指触摸子宫侧壁，触及子宫动脉上行支搏动后，于切口下1 cm平行切口缝合，结扎子宫动脉上行支。切口边缘的8字缝合关闭了子宫侧壁出血，整个缝合完成后，子宫下段四面均进行了缝合，活跃出血会迅速停止。而在操作最后才将两把卵圆钳完全松弛，缝合阶段一直有卵圆钳阻断血流，出血少，手术视野清晰。

我们对年轻医生在手术台上进行培训，多数医生可以在手术中培训1～2次后，掌握该术式，并可自行操作。该手术步骤简洁，整个缝合过程仅需10 min左右。本研究结果显示，观察组较对照组手术时间短、术中出血量少，且观察组患者术后恢复良好。可见，卵圆钳阻断并四步缝合止血法应用于瘢痕子宫完全性前置胎盘患者剖宫产术可以明显减少术中出血，缩短手术时间。

参考文献：

[1] Ghosh SB, Mala YM. Alternate sequential suture tightening: a novel technique for uncontrolled postpartum hemorrhage[J]. Obstet Gynecol Int, 2015,2015:145178.

[2] Xiao JP, Zhang B. Combination of B-lynch and modified Cho sutures for postpartum hemorrhage caused by low-lying placenta andplacenta accrete[J]. Clin Exp Obstet Gynecol, 2011,38(3):274-275.

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[6] Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: surgical management of postpartum hemorrhage[J]. Obstet Gynecol, 2002,99(3):502-506.

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[9] Nelson WL, O′Brien JM. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and anintrauterine Bakri balloon[J]. Am J Obstet Gynecol, 2007,196(5):e9-10.

[10] Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, et al. Balloon-assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/percreta[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 2006,29(3):354-361.

收稿日期：(2015-09-20)

中图分类号：R719.9

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2015)47-0074-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.029