超声引导腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者单侧下肢手术中的应用

齐学勤 刘洪新 李冬霞 张长理 李晓义 李桂文 王泽合

随着经济和社会的发展，医疗保健事业的进步，人口寿命延长，我国已经进入老龄化社会，需手术的老年患者不断增加。因此如何减少麻醉意外及并发症的发生，保障患者的生命安全是麻醉医生面临的一个巨大挑战。下肢手术时一般采取椎管内麻醉或全身麻醉，但随着高龄患者合并症较多和抗凝药广泛使用，已逐渐被外周神经阻滞麻醉所取代，传统的神经阻滞麻醉是麻醉医师根据经验进行操作，带有很大的盲目性，常发生神经阻滞不全，限制了该麻醉方法的使用［1］。随着超声技术的发展，超声引导下进行神经阻滞近几年开始兴起，其能清晰的显示患者局部的解剖结构，给麻醉的准确定位创造了条件，能观察药物在局部扩散情况，大大降低了神经阻滞不全的发生率，并发症的发生率也得到降低，该麻醉技术特别适合老年人和儿童手术中的麻醉［2］。本文通过2012年3月至2014年1月在我院就诊的拟行手术的64例老年单侧下肢手术患者的临床资料进行分析，探讨超声引导腰丛-坐骨神经神经阻滞在老年单侧下肢手术患者中的临床使用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年3月至2014年1月在我院就诊的拟行手术的老年单侧下肢手术患者64例，ASAⅡ或Ⅲ级，按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组32例。观察组男18例，女14例;年龄60～76岁，平均年龄(65.79±4.27)岁;对照组男19例，女13例;年龄60～75岁，平均年龄(65.77±4.31)岁。纳入标准:穿刺部位无感染;无局麻药过敏史;无精神病史;患者及家属同意并签署知情同意书。2组患者年龄、性别比和身体状态等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者进入手术室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)，建立静脉通道，给予芬太尼50 μg，咪唑安定2 mg，面罩吸氧。2组患者均采用取侧卧位，患肢髋关节和膝关节分别屈曲30°和90°，健侧髋关节和膝关节自然伸直。腰丛神经阻滞采用L4棘突旁开4～5 cm为进针点，坐骨神经阻滞患者取侧卧位，患肢在上，采用4～8 MHz线性探头探头于股骨大转子与坐骨结节连线中点横切，坐骨神经位于呈低回声的股二头肌和半腱肌的外侧，坐骨神经呈卵圆形或三角形的高回声。穿刺和注药方法同股神经，注入0.4%罗哌卡因25 ml。

1.2.1 观察组:①腰丛神经阻滞:用Philips CX50便携式彩超的13～6 MHz线阵超声探头横向置于L4水平，超声下首先清晰显示腹壁肌肉(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌)，然后超声探头向背侧移动，直至显示腰方肌、腰大肌、竖脊肌及L4横突。用1%利多卡因局部浸润麻醉后，采用硬膜外穿刺针以平面内法，取L4间隙旁开脊柱正中4～5 cm进针，穿刺针可在超声实时监视下进针，直至针尖到达L4神经根旁，回吸无血液及脑脊液，缓慢注入0.5%罗哌卡因20 ml。②坐骨神经阻滞:同样采用13～6 MHz线性探头于股骨大转子与坐骨结节连线中点横切，坐骨神经位于呈低回声的股二头肌和半腱肌的外侧，坐骨神经呈卵圆形或三角形的高回声。采用平面内法穿刺，注入0.4%罗哌卡因25 ml。

1.2.2 对照组:①腰丛神经阻滞:患者患侧向上侧卧位，确定两髂嵴最高点连线为腰4棘突水平，旁开正中线4～5 cm为穿刺点，此处用1%利多卡因局部浸润麻醉后，采用硬膜外穿刺针垂直进针至L4横突，退针少许，调整方向使针尖滑过横突上缘，再进针0.5～1 cm，此时边注射边进针，当阻力消失，说明针尖刺入腰大肌间隙内，回吸无血液、脑脊液，同样缓慢注入0.5%罗哌卡因20 ml。②坐骨神经阻滞:股骨大转子与骶骨角下方1～2 cm处之间做一条连线，在连线的中点垂直刺入至出现异感，注入0.4%罗哌卡因25 ml。2组患者用药30 min手术开始之后如果阻滞效果达不到手术要求，局麻或者静脉注射咪唑安定每公斤体重0.05 mg，芬太尼1 μg/kg。加药后仍达不到手术要求则改为全麻。术中根据患者的血压及心率等情况给予补液。

1.3 麻醉效果评价标准 依据林大勇等［3］报道的进行制定，优:术中无需使用任何镇痛药物，完全无痛;良:患者出现轻微疼痛，需给予少量镇痛、镇静药物;差:术中患者不能耐受疼痛，需给予大量镇痛药或更改麻醉方式。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉起效及维持时间 观察组患者麻醉起效时间快于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);观察组患者麻醉维持时间长于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组麻醉起效时间和麻醉维持时间比较n=32，min，±s

表1 2组麻醉起效时间和麻醉维持时间比较n=32，min，±s

组别 麻醉起效时间 麻醉持续时间观察组6.29±0.94 446.59±23.16对照组 8.64±1.33 382.61±22.75 t值8.16 11.15 P值0.0000 0.0000

2.2 麻醉效果 观察组患者优良率高于对照组，2组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者麻醉效果比较 n=32，例

2.3 不良事件 观察组患者不良事件发生率低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者不良事件发生情况比较 n=32，例

3 讨论

老年患者由于全身性生理功能降低，常并存心肺功能不全等各种全身性慢性疾病，对麻醉和手术的耐受力较差，因而麻醉和手术的风险普遍较高。因而选择对老年手术患者的合理麻醉方式是麻醉医生时刻面临的一个问题。下肢手术传统的麻醉多选择椎管内麻醉，虽然镇痛完善，但存在穿刺困难，阻滞范围广，易出现血液动力学的紊乱，给患者带来的全身干扰较大，对于高龄及危重患者并不安全。同时术后常有头痛，腰痛，恶心、呕吐、尿潴留等合并症。对年老、合并心血管疾患、低血容量、凝血机制障碍或使用抗凝治疗的患者选择外周神经阻滞更具优势。外周神经阻滞为局部用药，可减少全身用药对循环系统、呼吸系统的不良反应，对术中血流动力学影响小，术后镇痛好［4］，麻醉禁忌证和并发症相对较少 。但由于以往腰丛神经阻滞复杂的操作、成功率不满意和并发症等，使腰丛神经阻滞并未得到广泛应用。随着近年超声引导技术的引入，腰丛神经阻滞又引起了广泛关注［5］。

本研究中，观察组患者麻醉起效时间和麻醉维持时间与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组患者优良率与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，观察组患者不良事件发生率与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明超声引导腰丛-坐骨神经阻滞麻醉能更快的发挥药效，临床效果好，不良事件发生率低。

超声波随着频率的增加，分辨率也不断提高，超声探头频率为3 MHz时，各肌层、筋膜层和其形成的间隙即可清晰显示出来。一般肌层为低回声影，呈黑色，筋膜为高回声影，呈白色，超声下可见针尖回声光点在肌肉及其间隙中移动的位置，可及时调整穿刺针位置，推注的麻醉药呈高回声影，可以清晰的观察其在组织间的扩散和分布情况［6］。超声引导腰丛-坐骨神经阻滞麻醉具有如下优点:(1)可以使用最少的麻醉药物获得最佳的麻醉效果，减少麻醉药过量引起的并发症;(2)穿刺部位准确，盲目穿刺引起的并发症发生率得到降低;(3)直视的情况下使药物准确的注入药效部位，加快了麻醉起效时间，神经阻滞并发症发生率降低;(4)患者处于镇静状态下使用不受影响［7］。梅伟等［8］对40例择期下肢手术患者进行超声引导腰丛神经阻滞，所有患者获得满意的腰丛超声成像，并顺利完成神经阻滞。

综上所述，超声引导腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者单侧下肢手术的麻醉效果好，起效快，不良反应轻，值得临床推广使用。

1 Mokini Z，Buccino C，Vitale G，et al.Psoas compartment block for anaesthesia during surgical repair of inguinal hernias.British Journal of Anaesthesia，2013，111:298-299.

2 谢滨蓉.持续腰丛神经阻滞在腹股沟疝术后镇痛的应用.四川医学2013，34:596-597.

3 林大勇，金刚，马德祥，等.改良持续腰丛神经阻滞麻醉在高龄腹股沟疝患者手术中的应用.西部医学，2013，25:525-527.

4 阮侠，徐仲煌.髋关节手术新型麻醉方式:腰丛、坐骨神经及椎旁神经联合阻滞.协和医学杂志，2011，2:326-330.

5 郑萍，赵达强，王爱忠.超声引导下的后路腰丛神经阻滞.上海医学2013，36:732-734.

6 陈璟莉，严虹.三点法神经阻滞麻醉在老年患者下肢手术中的应用.中国现代医学杂志，2011，21:2808-2810.

7 Milone M，Di Minno MND，Musella M，et al.Outpatient inguinal hernia repair under local anaesthesia:feasibility and efficacy of ultrasoundguided transversus abdominis plane block.Hernia，2013，17:749-755.

8 梅伟，张毅，金传刚，等.超声引导腰丛和坐骨神经阻滞中两种体位的比较.临床麻醉学杂志，2010，26:661-663.