涤纶条加固改良De Vega三尖瓣成形术的临床应用

河南省人民医院心脏外科(郑州 450003)

张国报 乔 刚 夏东升



涤纶条加固改良De Vega三尖瓣成形术的临床应用

河南省人民医院心脏外科(郑州 450003)

张国报 乔 刚 夏东升

目的：探讨涤纶条加固改良三尖瓣De Vega成形术治疗功能性三尖瓣关闭不全的意义。方法：116例风心瓣膜病患者应用涤纶条加固的改良De Vega三尖瓣成形术治疗。对传统的De Vega瓣环成形术进行了进一步改良。第2条缝线为围绕第1条缝线的螺旋状缝合，并在缝合第2道缝线时将一条宽度约4～5 mm的涤纶条通过第二道缝线缝合加固在三尖瓣瓣环上，起到人工瓣环的作用。结果：术中有两例病人三尖瓣成形后不能停机，考虑与瓣口面积过小有关，拆除缝线重新成形后顺利停机。术后因低心排血量综合征早期死亡2例，出院后因为华法林抗凝过量脑出血死亡1例。随访时间1～3年,完整随访病例104例,其中三尖瓣无返流或微量返流65例，轻度返流36例,中度返流2例,重度返流1例。全组病人术后复查没有发现三尖瓣狭窄。结论：风湿性心脏瓣膜病手术中,功能性三尖瓣关闭不全,采用涤纶条加固的改良De Vega瓣环成形术,能够取得良好的成形效果,并具有连续缝合缩短手术时间和减少病人经济负担等优点。

风湿性心脏瓣膜病常合并三尖瓣环扩大引起功能性三尖瓣关闭不全。2008年1月至2011年11月，我们采用一种涤纶条加固的改良DE Vega三尖瓣成形技术治疗此类三尖瓣关闭不全患者,效果满意,现总结报道如下。

临床资料

1 一般资料 116例风湿性心脏瓣膜病患者,年龄32～67岁,其中男70例,女46例。单纯二尖瓣疾病68例，二尖瓣、主动脉瓣联合病变48例,合并心房纤颤74例,合并左房血栓10例。伴有三尖瓣关闭不全112例。三尖瓣返流(TR)程度的估测方法如下：三尖瓣返流面积小于4cm2为轻度,4～8 cm2为中度，>8 cm2为重度。根据超声检查结果：三尖瓣无返流者4例,轻度反流53例,中度反流35例,重度反流24例。

2 方 法 手术采用全麻,胸骨正中入路,常规体外循环,血液中度稀释(Hct 0.25左右),浅低温或中低温体外循环。阻断升主动脉,顺灌或逆灌4∶1冷血高钾停跳液,心包内置冰泥局部降温。其中二尖瓣置换术84例，主动脉瓣置换术合并二尖瓣置换术32例。左房血栓清除术10例。所有患者均进行了涤纶条加固的改良De Vega三尖瓣成形术。三尖瓣成形术均在完成二尖瓣或(及)主动脉瓣置换手术后进行。采用3-0的prolene线,对De Vega瓣环成形术进行了进一步改良。即将第二条缝线改良为围绕第一条缝线的螺旋状缝合,并且在缝合第二道缝线时将一条宽度约4～5 mm的涤纶条通过第二道缝线缝合在三尖瓣瓣环上，起到人工瓣环的作用。从超过后隔交界的隔侧瓣环上起针，逆时针缝合依次超过后隔交界，沿三尖瓣环到达前隔交界，至于前隔交界处的纤维三角处。打结环缩三尖瓣环使瓣口能通过成人的二横指到二横指半。然后右室内注水测试三尖瓣关闭情况，可见关闭良好没有返流或存在微量返流，视为修复满意。

3 结 果 术中有两例病人三尖瓣成形后不能停机,考虑与瓣口面积过小有关，拆除缝线重新成形后顺利停机。早期死亡2例，均为术后低心排血量综合征死亡。出院后死亡1例,为华法林抗凝过量脑出血死亡。随访时间1～3年,失访病例9例,完整随访病例104例。其中三尖瓣无返流或微量返流65例，轻度返流36例，中度返流2例,重度返流1例。全组病人术后复查没有发现三尖瓣狭窄。

讨 论

风湿性心脏瓣膜病患者的三尖瓣病变几乎都是继发于二尖瓣和主动脉瓣病变之后，主要与肺动脉高压和右室扩大所致的三尖瓣环扩大有关。隔瓣区的瓣环扩张性很小,因此，右室扩大导致的三尖瓣环扩大主要以前瓣和后瓣区瓣环为主，引起三尖瓣的前、后瓣叶与隔瓣叶对合不良,从而产生功能性关闭不全，三尖瓣叶本身的质地和活动异常不多见。过去认为轻度三尖瓣关闭不全不需要成形,左侧心脏病变瓣膜(即二尖瓣和主动脉瓣)处理后，轻度三尖瓣关闭不全会随着肺动脉压力的下降而自行减轻甚至消失。功能性三尖瓣关闭不全程度达到中度以上应作三尖瓣成形。甚至认为，即使不成形遗留轻中度关闭不全对病人的预后影响也不大。近些年来的观察已注意到，左心瓣膜(二尖瓣)疾病的病变纠正后,这种三尖瓣瓣环的继发性扩张不会马上停止,相当一部分的患者的返流程度会逐渐加重。我们过去的经验中遇到,病人即使术前检查无明显三尖瓣关闭不全,成功的左心瓣膜手术后同样可能发生三尖瓣关闭不全,甚至发展至中重度关闭不全,成为影响病人术后远期心功能和生活质量的主要因素。目前认为,对于风湿性联合瓣膜病手术中,轻度三尖瓣关闭不全也应采取积极态度行外科治疗[1-3]。2012 年ESC/EACTS( 欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会) 指南也推荐：轻中度三尖瓣返流伴有明显三尖瓣环扩大( 经胸心脏超声提示三尖瓣直径大于40 mm 或大于21 mm/m2BSA) 在左心瓣膜手术同期应积极手术治疗三尖瓣返流。

传统的De Vega瓣环成形术,应用2/0聚丙烯缝线连续双道平行缝合三尖瓣环,从前隔瓣交界开始缝至后隔瓣交界止,将三尖瓣瓣口缩至成人二横指半,从而矫正三尖瓣的关闭不全。此方法在临床上仍在应用，有作者报道效果良好[4]。但有作者发现传统的De Vega瓣环成形术效果欠佳，可能与此方法对三尖瓣环缺乏有效的固定有关[5]。而且平行的缝线在三尖瓣扩张的过程中可能割裂三尖瓣环，导致环缩作用减弱，使三尖瓣关闭不全再次发生甚或加重。有作者对De Vega瓣环成形进行改良,即将原De Vega法第二道平行缝合改为从心肌到瓣环螺旋形前进缝合方法,使靠近原瓣环的心肌组织因慢性缺血、纤维化而形成条带状自身纤维组织环,从而能有效地防止成形后瓣环的再扩大,起到类似人工瓣环的作用[4]。

我们将此方法进行了进一步改良：①第2条缝线仍为围绕第一条缝线的螺旋状缝合，但在缝合第2道缝线时将一条宽度约4～5mm的涤纶条缝合在三尖瓣瓣环上，起到加固作用，能明显减低割裂的可能性，并且由于涤纶条的存在也降低了三尖瓣扩张的可能，起到了人工瓣环的作用。②缝合时从超过后隔交界的隔侧瓣环上起针，逆时针缝合依次超过后隔交界，沿三尖瓣环到达前隔交界，至于前隔交界处的纤维三角处。也就是说起点和终点必须在纤维瓣环上或纤维三角处。因为三尖瓣瓣环和纤维三角不扩张，两端起到铆钉的作用，这样才能起到防止三尖瓣瓣环继续扩张的可能。采用涤纶条加固的改良DeVega瓣环成形术，能够取得良好的成形效果，而且由于第2道是连续缝合,也缩短了手术操作的时间,对保护心肌有利。而且采用涤纶条价格便宜,大大降低了费用,减少病人经济负担。

关于三尖瓣口缩小到何种程度,通常的做法是收缩缝线至瓣口能通过成人二横指到二横指半宽度(约3～3.5 cm),右室注水达到无明显返流。我们遇到2例,复跳后心脏脱离体外循环机困难,左房压正常,中心静脉压增高，考虑与三尖瓣口环缩过小有关,拆除环缩缝线，重新成形后顺利脱离体外循环机。术后1～3年的随访过程中，发现中度返流2例,重度返流1例,可能与成形缝合的终点没有固定在前隔交界的纤维三角处有关。

[1] Kim HY,Lee SP,Kim YJ,etal.Tricuspid Regurgitation：Clinical Importance and Its Optimal Surgical Timing[J].J Cardiovasc Ultrasound,2013,21(1)：1-9.

[2] Kim JB,Yoo DG,Kim GS,etal.Mild-to-moderate functional tricuspid regurgitation in patients undergoing valve replacement for rheumatic mitral disease: the influence of tricuspid valve repair on clinical and echocardiographic outcomes[J].Heart (British Cardiac Society),2012,98 (1)：24-30.

[3] Vahanian A,Alfieri O,Andreotti F,etal.Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012)[J].European Heart Journal,2012,33(19)：2451-2496.

[4] 张 靖,李 军,贺 猛.De Vega 成形法治疗风湿性心脏病合并三尖瓣关闭不全的临床观察[J].中国实用医药,2014,9(3)：13-14.

[5] 王恒宝,孙雪峰,张伯民,等.183例三尖瓣关闭不全的临床研究[J].中国实验诊断学,2014,18(2)：318-319.

(收稿：2015-01-21)

风湿性心脏病 三尖瓣闭锁不全 @三尖瓣成形术 @改良De Vega成形术

R654.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.023