多小切口肋骨手术31例临床分析

解放军第451医院军人特诊中心(西安 710054)

李智勇 齐东海△



多小切口肋骨手术31例临床分析

解放军第451医院军人特诊中心(西安 710054)

李智勇齐东海△

目的：探讨多小切口肋骨手术在肋骨良性肿瘤或瘤样病变切除术和肋骨骨折肋骨纯钛接骨板内固定术中的优缺点。方法：术前在体表贴铅字精确定位肋骨切除点和肋骨骨折处，并各定位点处设计2～3cm小切口,钝性分离病变，然后切除肋骨肿瘤或瘤样病变、用肋骨接骨板内固定骨折肋骨。结果：31例患者手术经过顺利,肋骨良性肿瘤及瘤样病变切除彻底；骨折患者术后胸壁稳定性明显改善,2例吸烟25年以上的患者分别出现轻度肺不张,支气管镜下吸痰后,肺不张消失,其余患者无传统手术常见并发症。结论：对于部分细长型的肋骨良性肿瘤或瘤样病变采用双小切口切除病变肋骨，安全可靠；对于闭合性的多根多处肋骨骨折采用多小切口肋骨接板内固定术,远期生活质量优于普通单切口手术。对年轻女性患者更有推广价值。

大量术后生活质量对比表明，断离胸壁主要肌肉如背阔肌、前锯肌及断离肋骨是远期生活质量下降的主要原因[1]。自2009～2014年,我们对肋骨瘤样病变、良性肿瘤及肋骨骨折患者采用多小切口肋骨手术,在保证手术效果的同时,使肋骨手术更加微创化,取得较满意疗效,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组31例患者中男14例,女17例,年龄18～63岁,平均35岁。骨化纤维瘤1例,骨巨细胞瘤1例；肋骨瘤样病变3例,均为骨纤维异常增殖；肋骨骨折26例,致伤原因为打击伤、重物砸伤、车祸、高处坠落伤,就诊时间在伤后20h至3d，均为闭合性胸部损伤，其中4例入院即刻手术，22例于入院1～7d内手术，26例共有149处肋骨骨折,平均5.5处/例,手术固定肋骨共94处,平均3.6处/例。肋骨肿瘤和瘤样病变的术前诊断与术后病理诊断完全吻合。全组除常规X线和CT检查外,术前均在体表贴铅字定位,2例骨纤维异常增殖及11例肋骨骨折做了CT三维成像。4例肋骨除切和3例骨折内固定术中未见胸膜破裂,未放置胸腔闭式引流管；其余24例中有3例术中分离时分破了胸膜,21例术前就有少量或中量血气胸,均放置胸腔闭式引流管。

2 方 法 手术均在气管插管全麻下进行。①双小切口良性肋骨肿瘤或瘤样病变切除术。当预计病变肋骨切除范围大于8cm时,采用这种术式。具体方法如下：术前在体表贴铅字定位后,拍X线片,确保较为精确地在体表用紫药水标出肋骨肿瘤两端的肋骨切除点，用虚线沿肋骨走向连接这两个切除点，将其两端各2cm改为实线(胖人为3cm),作为两个小切口的入路。切开皮肤及皮下组织后,尽量不切断或少切断肌层组织,只要将小口向病变中心方向轻轻牵拉,就很容易钝性分离两切口中间皮肌桥下的肿瘤,之后再从两端切除肋骨病变，从任一小切口取出肿瘤即可。个别情况下如果皮肌桥太宽,难以在皮肌桥下止血时,可以用胸腔镜辅助止血。②多小切口肋骨骨折内固定术。当某一根或多根肋骨发生骨折,每根有1～3处,且骨折残端错位、两骨折线相距在6cm以上时,适合用此法行肋骨骨折内固定术。入路选择方法同①,之不过标记的是骨折处而已,但对于身体较瘦、骨折残端易触到的患者可省去术前胸壁贴铅字拍片定位这一步。暴露骨折残端各约2cm左右,解剖复位后,如有碎骨片,尽量将其保留于原位。采用常州纯钛爪形肋骨接骨板(专利号:ZL 200330111912.9)行内固定治疗,根据肋骨宽窄从45mm×15mm、45mm×19mm两不同类型肋骨接骨板中选择一种,依据肋骨自然曲度塑形后放在要固定的肋骨处,用大弯钳钳夹住接骨板和肋骨使二者紧密贴合,之后用专用肋骨接骨板固定钳逐一折弯收紧接骨板的爪形脚，使其紧紧环抱骨折端，最后严密止血后缝合伤口。同法完成其他术前预定的骨折内固定，整个过程处理在直视下，安全可靠。

3 结 果 31例患者手术经过顺利,肋骨良性肿瘤及瘤样病变切除彻底,1年后复查无复发；骨折患者术后胸壁稳定性明显改善：连枷胸消失,血气分析稳定正常范围,无1例出现ARDS,有2例60岁以上老人术前、术后各行呼吸机辅助治疗2d，其余患者未行呼吸机辅助治疗,无术后切口感染、胸腔出血、胸腔感染、肺内感染等传统手术常见并发症,2例吸烟25年以上的患者分别出现左下叶和右肺中叶轻度肺不张(与骨折同侧),支气管镜下吸痰后2d复查胸片,肺不张消失,24例胸腔引流管放置时间2～5d、住院时间7～12d,出院后随访所有患者,术后6～8周复查胸片见固定骨折无移位,3个月后复查胸片骨折处全部骨性愈合，对位满意，无胸痛及胸廓畸形情况。

讨 论

部分肋骨病变的范围较大，如长而细的肋骨瘤样病变或良性肿瘤、造成大面积连枷胸的多根多处肋骨骨折。对这部分病变术式的探讨在近年来外科手术微创化的趋势下有着现实的意义[2]。以往对以上两类肋骨病变术前采用胸片、CT胸廓重建等影像学进行评估和定位，而术中对肿瘤肋骨切除点、肋骨骨折部位的准确定位仍然缺乏有效的手段，一般采用肿瘤肋骨明显突起部位、骨折最集中处中间位置行斜行大切口[3]，以弥补定位不精确之不足，暴露不充分时就被迫延长切口。

1 肋骨常规手术与多小切口手术的优缺点 ①采用传统常规的单切口手术，切口长6～15 cm(个别患者切口延长至20cm)、方法操作简，适合于多数肋骨手术，但不得不断离较大范围的背阔肌、前锯肌、甚至部分胸大肌，对于女来说，为了保护乳房，常将单切口绕到乳房下方，使手术切口的长度更长,这些行为都导致了创伤的增大，术后恢复时间延长，形体美也受到严重破坏，对于瘢痕体质的病人来说粗而长的瘢痕疙瘩更使他们难以忍受。对术后生活和工作影响较大[1]。②多小切口肋骨手术，有效减少了以上不足,特别是在肋骨内固定方面，顺应了手术简单化及微创化的趋势[2],适合于长而细的肋骨瘤样病变或良性肿瘤、造成大面积连枷胸的多根多处肋骨骨折，且对切口大小非常在意的患者,特别是年轻女性患者,但增加了手术操作步骤，对于后肋近脊柱部位的肿骨切除点小切口暴露不佳，因为此处肌肉厚、走行交错；对肋骨恶性肿瘤、身体过度肥者不宜选。

2 手术时机 肋骨肿瘤切除宜在发现后尽早切除，以防止良性肿瘤继续增大、恶变、意外性病理性肋骨骨折发生。肋骨骨折内固定手术的最佳时机宜在伤后的1～5d，时间较长时容易发生肺不张、肺部感染和胸膜腔粘连。本组手术在伤后4h至7d。手术时机可根据实际情况适当放宽，但不宜超过伤后14d[2]。

3 关于骨折残端暴露的问题 有报道认为分离骨折表面的胸壁肌层组织后，不再剥离肋骨残端骨膜，钛板不接触骨折处,如此就不破坏骨折处局部血运,不影响骨折愈合[4]。我们的体会是，最好剥离肋骨残端骨膜，这样才能避免肋间神经和肋间血管被肋骨接骨板的四对爪子紧紧环抱，有效地保护了肋间神经的的功能和肋间血管的畅通性，术后短期内虽然骨折各残端的1cm左右血运有所破坏，但肋间血管及胸壁血管无严重受损，几天之后就会在骨折局部建立有效的血供，避免了远期肋间神经痛、胸壁束带样麻木感。

4 术式选择的注意事项 ①考虑肋骨肿瘤或瘤样病变的特点，确定手术切除的范围。②在患者特殊需求方面，应考虑是否能达到拟切除的目标,如双小切口肋骨肿瘤切除术,对于恶性肿瘤并不合适,达不到根治肿瘤的目的；而对于良性肿瘤或瘤样病变,不能因为术前精确定位较麻烦,而轻率选择常规肋骨肿瘤切除术式,为手术过程的一时方便,而影响患者术后远期的生活质量；③术前让患者在拍片时摆成拟定的手术体位,再在体表贴铅字,让其分别对应于肋骨上的两个拟切断点,之后根据X线片上的这四点的相对位置,经过简单的换算,最终标出肋骨上的两个拟切断点在体表的精确位置备用。如果手术室配备有C型臂X光机,则术前定位更为方便。④尽量在暴露骨折残端时不分破壁层胸膜，注意保护肋骨下缘的肋间神经及肋间血管,粉碎骨折片应用丝线捆扎后再用肋骨接骨板固定[2]。⑤如骨折处位于胸骨或胸椎体结合部,不宜用肋骨接骨板固定[4]。另外用此方法切除肋骨时,仅累及1根肋骨,不影响胸廓稳定性,故无需胸壁重建[5]。

总之,对于部分细长型的肋骨良性肿瘤或瘤样病变采用双小切口切除病变肋骨,安全可靠；对于闭合性的多根多处肋骨骨折采用多小切口纯钛肋骨接板内固定术,远期生活质量优于普通单切口手术。对年轻女性患者更有推广价值。

[1] 汪礼旭,李志华,李绍鹏,等.胸腔镜下原发性肋骨肿瘤切除可行性分析[J].武汉大学学报：医学版，2013,34(4)：599-601.

[2] 刘孙伟没,李新武,唐宇,等.多发性肋骨骨折胸腔镜辅助小切口外科手术治疗31例体会[J].中国现代医生,2013,51(21)127-129.

[3] 雷 伟.基层医院应用胸腔镜下多处小切口治疗复杂性肋骨骨折的初步治疗经验[J].浙江创伤外科,2014,19(3)：398-399.

[4] 王洪斌,张 明,刘海林,等.微创小切口肋骨内固定术治疗多根多处肋骨骨折及连枷胸[J].中国胸心血管外科临床杂志,2012,19(4)449-450.

[5] 李智勇,齐东海.胸壁缺损34例重建体会[J].陕西医学杂志,2010,39(4)：470-472.

(收稿：2015-01-20)

Clinical analysis of rib operation by more small incisions in 31 cases

Department of Military Special Clinic Surgery,The 451st Hospital of PLA (Xi’an 710054)

Li ZhiyongQi Donghai

Objective：Analysis experience of rib operation by more small incisions in 31 cases, and investigate the advantages and disadvantages of rib operation by more small incisions in excision of rib benign tumor or tumor-like lesion and internal fixation of rib fractures with titanium rib-plate. Methods：Paste type on the lesion area for the preoperative accurate positioning rib resection points and rib fractures, and design 2-3cm small incisions respectively through every location point,and then complete blunt separation,resection of rib tumors or tumor-like lesions and internal fixation of rib fracture with rib-plate.Results：All operations were smoothly in 31 cases. Rib benign tumor and tumor-like lesions were removed completely；and stability of chest wall were significantly improved in patients with rib fractures. Mild pulmonary atelectasis disappeared after bronchoscopic sputum suction in 2 patients more than 25 years of smoking. There were no complications of traditional operation in the remaining patients.Conclusion：Excision of rib lesions are safe and reliable for some of slender rib benign tumors or tumor-like lesions by double small incisions;and the patients of closed multiple rib fractures accepting internal fixation of rib fractures with rib-plate by more small incisions had better long-term quality of life than by ordinary single incision operation. There are more promotional value for young female patients.

Ribs Fractures Neoplasms Surgical procedures,minimally invasive

肋骨 骨折 肿瘤 外科手术,最小侵入性

R655.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.024

△解放军第3医院胸心外科