解剖锁定双钢板治疗肱骨远端粉碎性骨折37例

陕西省安康市中心医院骨一科(安康 725000)

辛 欣 冯建宏



解剖锁定双钢板治疗肱骨远端粉碎性骨折37例

陕西省安康市中心医院骨一科(安康 725000)

辛 欣 冯建宏

目的：探讨解剖锁定双钢板治疗肱骨远端粉碎性骨折的疗效。方法：采用解剖锁定双钢板治疗肱骨远端粉碎性骨折患者37例。术后采用Cassebaum肘关节评分系统评定肘关节功能。结果：所有患者随访8月至1.9年，平均1.4年。骨折愈合时间4～11个月,平均6.4个月。无内固定松动及断裂，1例出现术后表浅感染。疗效评价参照Cassebaum肘关节评分,优 20例,良 12例,可5例,差0例,优良率86.4%。结论：解剖锁定双钢板治疗肱骨远端粉碎性骨折可稳定肱骨远端内外侧柱及恢复关节面平整,结合早期功能锻炼,临床疗效可靠。

成人肱骨远端粉碎性骨折为关节内骨折，易出现关节功能受限。非手术治疗效果差,绝大部分需切开复位内固定手术治疗。我科2010年4月至2014年4月共收治37例肱骨远端粉碎性骨折患者,采用解剖锁定双钢板固定治疗,临床疗效满意,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组37例,男22例,女15例,年龄20～74岁，平均52岁。道路交通伤9例，坠落伤10例，摔伤18例。闭合性骨折32例,开放性骨折5例。合并颅脑损伤1例,脊柱骨折1例,四肢其它部位骨折8例,尺神经损伤6例。受伤至手术时间3～14 d,平均5d。术前行肘关节正侧位X线片和CT三维重建。

2 方 法 患者均经制动、消肿等对症治疗,待水肿减轻或消退后再进行手术治疗。手术采用臂丛麻醉。健侧或仰卧位,在气囊止血带下进行手术。肘后正中纵行切口,分离皮下组织,于尺神经沟处找出尺神经并游离后用橡皮片牵开保护,多采用经肱三头肌两侧入路,必要时行尺骨鹰嘴截骨入路，根据骨折形态情况决定钢板放置方式,平行或垂直放置钢板于肱骨远端的内、外侧柱。尺骨鹰嘴截骨处复位后克氏针张力带钢丝固定。术后处理：术后常规放置负压引流,弹力绷带加压包扎,三角巾悬吊固定。术后24 h内指导行肘关节肌肉等长收缩练习,术后3 d开始肘关节被动屈伸和旋转锻炼,并逐渐增加幅度,7 d左右进行主动功能锻炼。

3 疗效评价 参照改良的Cassebaum评分系统。优：伸肘15°屈肘130°无疼痛及功能障碍；良：伸肘30°屈肘120°轻微疼痛,轻度功能障碍；可：伸肘40°屈肘<120°活动时疼痛,中度功能障碍；差：伸肘40°屈肘<90°经常疼痛,严重功能障碍。

4 结 果 37例患者随访8月至1.9年，平均1.4年。骨折愈合时间4～11个月,平均6.4个月。随访期间无内固定失败、骨化性肌炎、畸形愈合及延迟愈合、不愈合发生,术后表浅感染1例,经创面换药愈合、尺神经损伤患者术后3月均恢复。按照改良的Cassebaum关节评分标准,优 20例,良12 例,可 5 例,差0例,优良率86.4%。

讨 论

1 手术治疗入路选择及骨折复位 虽然肱骨远端骨折只占全身骨折1%，但因其涉及多关节及尺桡神经、术后易出现关节僵硬，治疗上有其复杂性，术前应认真阅读影像资料(骨折均行三维重建)，明确骨折类型及复位顺序、固定方式。选择理想手术入路应能够充分显露肱骨远端骨折区域，尽可能减少对软组织及伸肘装置的破坏。肱三头肌纵劈、蛇形瓣入路因显露关节内骨折欠佳及对伸肘结构破坏、术后制动时间长现已较少采用。我们采用肱三头肌内外侧入路,皮肤后正中切口，稍偏向中线外侧达尺骨鹰嘴尖远端3 cm、内侧沿肌间隙游离尺神经从structure弓近侧缘向远端分离，直达尺侧腕屈肌肌腹尺神经发出第一个运动支为止，使尺神经完全松解。术中如钢板阻碍尺神经行前置。如骨折线较靠近肱骨中段，肱三头肌向近端分离时应注意桡神经损伤可能。我们以肱三头肌长头与外侧头之间的肌肉隔膜与肱三头肌腱膜之间的交叉点上两横指水平分离肱三头肌确认桡神经沟内桡神经必要时先行分离，避免损伤。术前评估依据Mehen和Matta分类法及AO分型，AO分型C1、部分C2和高位“T”型、“Y”型骨折类型相对简单，采用肱三头肌两侧入路可充分暴露骨折行双钢板固定提供绝对稳定。对位AO分型C3、低位“T”型、“H”型、内外侧“人”字型骨折，因滑车粉碎性及骨折累及内外侧柱远端，为达到对滑车关节形成良好关节对合及空间稳定，采用肱三头肌两侧入路时可分离部分肱三头肌肌腱尺骨鹰嘴附着部、提拉肱三头肌及不同方向屈曲肘关节更好显露后侧远端骨折及滑车关节。对于伤后时间较长患者需特别清理关节周围增生纤维组织。通过肱骨远端前侧骨折断端与肱肌形成的腔隙，行手指触摸辅助复位，确保关节面平整。依照“先关节面后干骺端”原则，先将滑车或肱骨小头尽可能解剖复位，行克氏针、点式复位钳临时固定，使髁间骨折转为髁上骨折。如仍显露困难转为尺骨鹰嘴截骨，复位后行张力带钢丝固定。

2 固定方法及内固定物的选择 既往肱骨远端粉碎骨折采用克氏针、螺钉、Y形接骨板、单接骨板治疗，临床工作中发现易发生内固定物松动脱出，固定不够牢靠，导致患肢功能锻炼延迟，关节活动受限临床效果不佳。目前双钢板治疗肱骨远端粉碎骨折已达广泛共识，但关于双钢板采用平行或垂直放置目前一直存在争议，内侧钢板置于肱骨内侧柱内上髁嵴表面，外侧钢板置于肱骨外侧柱后侧互成90°为垂直放置。钢板直接放置于外侧柱类似“平行”，但实际上每块钢板相对于肱骨矢状面稍向后旋转，相互成角150°～160°为平行放置。Got等[1]对C3型肱骨远端骨折生物力学研究表明，双钢板平行或垂直固定稳定性无明显差异。以往研究[2]证实垂直双接骨板治疗肱骨远端粉碎骨折取得可靠疗效。国外学者[3-4]及国内孙雪冬等[5]研究平行双钢板结构在生物力学方面优于垂直双钢板。尽管存在争议但对于双钢板使用仍有共识及我们临床体会：螺钉尽可能通过钢板孔固定、远端骨折块上螺钉尽可能达对侧皮质、对于滑车部缺损或粉碎使用全螺纹螺钉而非拉力螺钉固定避免滑车宽度变窄，防止后期肘关节撞击、尽可能多地固定关节面骨折块、螺钉应交错对滑车关节形成空间固定、关节面骨质粉碎无法复位或因合并骨质缺损者，行自体松质骨植骨。我们注意依骨折解剖形态及术中具体情况选平行或垂直放置钢板。充分利用解剖锁定接骨板骨干部非锁定滑动孔设计，先行固定加压及微调钢板适应远端解剖形态；髁部及侧翼2.7mm螺钉孔尽可能多置入锁钉，对于远端粉碎骨折块提供更强稳定性。

我们认为在使用解剖锁定双接骨板固定肱骨远端粉碎骨折时，应力求恢复肱骨远端三角形的完整性；恢复滑车关节、肱骨小头解剖形状及肱骨远端的前倾角。在固定过程中使骨折块形成空间固定，减低内固定失效机率，加快骨折愈合速度满足术后功能锻炼的要求。解剖锁定双钢板可稳定肱骨远端内外侧柱及恢复关节面平整，早期功能锻炼，临床疗效可靠。

[1] Got C,Shuck J,Biercevice A,etal.Biomechanical comparison of parallel versus 90-90 plating of bicolumn distal humerus fractures with intra-articular comminution[J].J Hand Surg(Am),2012,37(12)：2512-2518.

[2] 邹 强,胡宏伟.经尺骨鹰嘴截骨入路双锁定垂直固定治疗肱骨髁间骨折疗效观察[J].中国骨与关节损伤杂志 2013,28(5)：476-477.

[3] Zalavras CG,Vercillo MT,Jun BJ,etal.Biomechanical evaluationof Parallel versus orthogonal plate fixation of intra-articular distal humerus fraetures[J].J Shoulder Elbow Surg,2011,20(1)：12-20．

[4] Shin SJ,Sohn HS,Do NH.A clinical comparison of two different double plating methods for intraarticular distal humerus fractures[J].J Shoulder elbow Surg,2010,19(1)：2-9.

[5] 孙雪冬,吴 松.垂直钢板与平行钢板固定治疗肱骨髁间粉碎性骨折的生物力学比较研究[J].中华创伤骨科杂志,2012,14(1)：58-60.

(收稿：2015-03-02)

上肢 骨折,粉碎性 骨折固定术，内 @解剖锁定双钢板

R683.41

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.032