踝关节内外侧入路三柱固定法踝关节融合术21例*

西安交通大学医学院附属红会医院(西安710054)

乔 锋 陈 鹏△



踝关节内外侧入路三柱固定法踝关节融合术21例*

西安交通大学医学院附属红会医院(西安710054)

乔 锋 陈 鹏△

目的：探讨经踝关节内外侧入路三柱固定法踝关节融合术的临床疗效。方法：21例踝关节疾病患者,其中,创伤性关节炎 11 例,类风湿性关节炎3例,骨关节炎4例,距骨坏死3 例。病程1～8年,平均 5.2年。术前进行VAS评分、美国矫形足踝协会(AOFAS)踝与后足评分为45.6±9.3分,采用内外侧入路利用三柱固定行踝关节融合术。结果：术后随访时间1～2年,平均17.4月。21例患者术后均未出现切口感染及皮缘坏死,2例患者术后3周伤口愈合,其余患者切口均Ⅰ期愈合。术后9～16周X线片提示达到骨性融合,平均12.3±0.8周。无内固定失效、融合失败等并发症发生。术后VAS评分、AOFAS踝与后足评分为82.3±4.5分，与术前比较有明显改善。结论：经踝关节内外侧入路三柱固定进行踝关节融合,具有暴露充分,操作简便,固定可靠,融合率高等特点，临床疗效良好。

踝关节融合术是治疗严重终末期踝关节病损的有效方法,能够减轻踝关节疼痛,获得部分功能,满足日常生活需要。但如果关节软骨面处理不佳或得不到良好的固定,容易造成融合失败。我们采用经踝关节内外侧入路三柱固定的方法行踝关节融合术,即内侧柱使用锁定钢板、中柱使用拉力螺钉、外侧利用腓骨固定,形成环形的固定结构。我们用该法对21例踝关节进行融合,取得了良好的临床疗效,现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组21例,男13例,女8例；年龄38～69岁,平均51.3岁。创伤性关节炎11例,类风湿性关节炎3例,骨关节炎4例,距骨坏死3 例。病程1～8年,平均5.2 年。主要临床症状为踝关节肿胀、疼痛、活动受限。根据美国矫形足踝协会(AOFAS)踝与后足评分标准[1],评分为45.6±9.3分。X线片提示踝关节间隙狭窄,关节面破坏严重。

2 方 法 神经阻滞或全身麻醉下,患者取仰卧位,患肢驱血上止血带。取腓骨远端外侧长约10～12 cm纵行切口,骨膜下剥离显露腓骨远端,于外踝上6～8 cm处用摆锯行腓骨远端截骨,将腓骨远端向远侧翻转,清理下胫腓联合,暴露踝关节外侧关节间隙,处理关节软骨。再取踝关节内侧切口,以内踝为中心取一长约8 cm的纵弧形切口,暴露内踝,由近及远截除内踝,暴露踝关节的内侧间隙。此时胫距关节的内外侧均获得良好的暴露,清理关节外骨赘,处理关节软骨面。然后将距骨和胫骨远端的外侧面、以及腓骨远端内侧面去皮质,制成新鲜创面。反复冲洗术野,确认关节面得到良好处理,将截除的内踝去皮质后制成小的骨条或骨碎片，植入关节间隙。稳定踝关节于旋转中立位、屈伸中立位、外翻 5°位,并给予纵向加压,然后利用克氏针临时固定,C臂X光机透视,确认踝关节融合位置满意。用拉力螺钉斜行将距骨和胫骨远端进行骨面间加压,作为中柱固定；内侧选用T形锁定接骨板，胫骨远端和距骨分别使用2～3枚锁定螺钉作为内侧柱固定；将截下的腓骨远端内推,与胫骨远端和距骨外侧制作的骨创面接触,分别用2枚螺钉将其与胫骨远端和距骨固定,作为外侧柱固定。胫距关节之间的间隙可用松质骨填塞植骨。再次透视确定踝关节力线满意,留置负压引流管,逐层关闭手术切口,加压包扎。术后冷敷并抬高患肢,常规使用抗生素。术后48 h拔除引流管。术后第2天主被动行足趾、膝及髋关节功能锻炼,4周后,扶拐不负重下地行走,术后4、8、12周门诊复查,根据踝关节X线片和骨愈合情况,指导进一步功能锻炼。

3 疗效评价 对患者进行临床疗效及关节融合的影像学观察。对手术前、后VAS 及AOFAS评分进行比较。定期摄X 线片以了解植骨融合情况及患者自觉症状。

4 结 果 手术时间 52～79 min,平均 63.4 min；术后引流量50～120 ml,平均72 ml。术后未出现切口感染及皮缘坏死,2例患者术后伤口愈合缓慢,于3周后伤口愈合拆线。其余患者切口均Ⅰ期愈合,无早期并发症发生。21例患者随访1～2年，X 线片示均于术后9～16周达骨性融合,平均 12.3±0.8周。末次随访时 AOFAS 踝与后足评分为82.3±4.5分,与术前比较有明显改善。21例患者,均得到良好的骨性融合,融合率达到100%。

讨 论

踝关节融合的目的是通过手术获得稳定而无痛的关节,恢复部分踝关节功能。坚强的固定和骨面充分的接触是保证融合成功的必要条件[2],传统融合方法失败率较高[3]。该术式暴露充分,术野清晰,保证关节面能获得良好的处理；拉力螺钉的加压、内侧锁定接骨板良好的把持力并辅以外侧腓骨的固定,保证获得良好的固定效果；截除内踝,既可以获得充足的植骨量,保证关节高度,又可防止内踝突起造成的不美观和穿鞋引起的不适；将距骨和胫骨远端的外侧面及腓骨远端的内侧面处理成新鲜骨面,可以提供更大的骨接触面，有利于外侧骨的形成，将腓骨远端截断并内推，可以有效降低皮肤张力,防止出现皮缘坏死。

1 固定方式比较 固定强度不够是造成融合失败的一个主要原因[4]，只有通过坚强的固定才能提高融合率。由于长期疼痛、衰老等原因引起的骨质疏松[5]，而且由于距骨的可固定空间有限，所以无论空心螺钉或者接骨板均无法提供足够的稳定性和骨面之间满意的加压效果[6]。由于空间有限，往往很难植入足够数量的空心螺钉，降低了固定效果；锁定接骨板虽然可以提供更加稳定的固定效果，但对于踝关节来说，单纯的内侧固定属于偏心固定，且由于距骨的高度限制，所以在距骨上最多只能使用2～3枚螺钉固定，这样限制其固定强度；髓内钉虽然较以上两种固定方式具有更加优越的力学稳定性[7]，可以较好的对抗踝关节屈伸和内外翻应力，提供早期稳定性，允许早期下地行走，但存在损伤足底神经血管的危险。我们利用三柱固定方式行踝关节融合术，不仅提供较好的手术视野，而且可提供更加稳定的固定效果，提高了融合率。三柱固定的手术方法和步骤：处理好关节面后，将踝关节稳定在融合位置，由胫骨远端向距骨方向斜行钻孔，拧入1～2枚拉力螺钉，作为中柱进行骨面间加压固定；内侧用T型锁定接骨板，在胫骨远端和距骨上分别置入2～3枚锁定螺钉，作为内侧柱，提供较好的把持力；利用截下的腓骨作为外侧的固定装置，对骨面进行加压，它与内侧锁定板配合使用，使得整个胫距关节形成一个环形固定方式。提供更加坚强的加压固定效果，无需外固定的保护，便可允许早期功能锻炼，同时可提供融合率。

2 优点与缺点 该入路具有以下优点：①由于踝关节前方皮肤菲薄,存在神经、血管等重要结构,与前方切口相比,该入路可避免引起前方血管、神经损伤的风险；另外,前方切口常常由于胫前诸肌腱的弓弦作用,易致前方皮缘张力高,造成皮缘坏死、切口感染；②截除内外踝后,可较好地暴露胫距关节面,便于手术操作,提高手术效率；③截除内踝后,不仅可降低内侧切口的皮肤张力,又可提供植骨所需的骨量,而且避免由于穿鞋引起的不适。缺点与不足：该方法的缺点是截除内踝后，造成骨的创面较大，术后渗血较多，我们于截骨后用骨蜡处理骨创面，可明显减少骨面渗血。

综上所述,本组21例患者，均得到良好的骨性融合,融合率达到100%,术后未出现皮缘坏死、伤口感染等并发症,虽为三柱固定,但并未增加患者的经济负担。

[1] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,etal. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7)：349-353.

[2] Mohamdean A,Said HG,Sharkawi M,etal.Technique andshort term results of ankle arthrodesis using anterior plating[J].Int Orthop,2010,34(6)：833-837.

[3] Boc SF,Norem ND.Ankle arthrodesis[J].Clin Podiatr Med Surg,2012,29(1)：103-113.

[4] Hunt KJ，Ellington JK,Anderson RB,etal.Locked versus nonlocked plate fixation for hallux MTP arthrodesis[J].Foot Ankle Int,2011,32：704-709.

[5] Baumhauer JF, McIntosh S, Rechtine G.Age and sex differences between patient and physician-derived outcome measures in the foot and ankle[J].J Bone Joint Surg Am,2013,95：209-214.

[6] Akra GA,Middleton A,Adedapo AO,etal. Outcome of ankle arthrodesis using a transfibular approach[J]. J Foot Ankle Surg,2010,49(6)：508-512.

[7] Rammelt S,Pyrc J,Agren PH,etal.Tibiotalocalcaneal fusion using the hindfoot arthrodesis nail： a multicenter study[J].Foot Ankle Int,2013,34(9)：1245-1255.

(收稿：2015-04-09)

*西安市科技局社会发展项目(SF1512-1)

踝关节/外科学 关节融合术/方法 @内外侧入路三柱固定法

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.038

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