内外踝部穿支螺旋桨皮瓣在足踝部软组织缺损修复中的应用

西安交通大学第二附属医院骨科(西安 710054)

张红星△ 贺西京▲ 尚 驰



内外踝部穿支螺旋桨皮瓣在足踝部软组织缺损修复中的应用

西安交通大学第二附属医院骨科(西安 710054)

张红星△贺西京▲尚 驰

目的：探讨应用胫后动脉及腓动脉在踝部穿支血管,设计螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损的应用价值。方法：设计两种螺旋桨皮瓣逆行转移修复足踝部皮肤软组织缺损21例。12例胫骨远端、内踝、外踝、跟骨骨折术后钢板外露,6例踝关节、跗骨、伸肌腱外露,3例慢性窦道感染,18例合并不同程度感染。一期修复3例，二期修复18例。以胫后动脉内踝上穿支设计螺旋桨皮瓣8例,以腓动脉外踝上穿支设计螺旋桨皮瓣13例,皮瓣切取面积为4.0 cm×6.0 cm～9.0 cm ×14.0 cm。供区直接缝合18例,3例游离植皮关闭创面。结果：术后21例皮瓣完全成活,1例胫后动脉内踝上穿支螺旋桨皮瓣、2例腓动脉外踝上穿支螺旋桨皮瓣出现边缘少许坏死,经换药后痊愈。所有病例经随访4～24个月,皮瓣质地柔软、外观无臃肿,供区植皮全部成活。结论：穿支螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损具有不损伤主干血管、操作简单、皮瓣成活率高等优点。

足踝部是人行走及负重的重要结构,解剖结构上,软组织少,血运不丰富,修复及抵抗感染能力差，皮肤及皮下组织缺损后容易发生肌腱、骨外露,感染、贴骨瘢痕及慢性溃疡等,治疗需要皮瓣移植。穿支螺旋桨皮瓣是近年来显微外科领域的研究热点,因其属于局部皮瓣,皮肤质地和颜色与受区相近,不需要牺牲主干血管,不需要吻合血管,手术操作相对简单,为足踝部创面的修复提供了一个理想的治疗手段[1]。2011年1月至2014年6月,我们应用胫后动脉及腓动脉在踝部穿支血管,设计螺旋桨皮瓣逆行旋转修复足踝部软组织缺损21例,取得了满意的疗效,现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组21例,男18例,女3例。年龄32～58岁,平均46岁。损伤原因：车祸伤14例,坠落伤3例,重物砸伤2例,挤压伤2例。左侧9例,右侧12例。缺损部位：内踝及足内侧4例,踝前区5例,跟腱区3例,足跟负重区2例，外踝及足外侧7例。皮肤缺损范围：2.0 cm×3.0 cm～6.0 cm×12.0 cm。12例胫骨远端、内踝、外踝、跟骨骨折术后钢板外露,6例踝关节、跗骨、伸肌腱外露,3例慢性窦道感染,18例合并不同程度感染。一期修复3例，二期修复18例。胫后动脉内踝上穿支皮瓣8例,腓动脉外踝上穿支皮瓣13例,皮瓣切取面积为4.0 cm×6.0 cm～9.0 cm×14.0 cm。供区直接缝合18例,3例游离植皮关闭创面。

2 方 法 21例患者均在全麻下手术。3例创面较新鲜的患者,创面给予彻底扩创,清除所有污染、坏死、挫伤严重的软组织,根据创面大小、有无死腔、损伤程度,选择恰当的穿支螺旋桨皮瓣。18例创面感染坏死严重者，先行扩创、VSD负压冲洗引流,3～5 d后再次扩创VSD负压冲洗引流,创面新鲜后行皮瓣覆盖创面；合并慢性骨髓炎患者则行扩创VSD负压冲洗引流2～3次,创面新鲜后,一期行载药人工骨植骨术[药物为万古霉素1 g,人工骨为8400-0611待混合型9.5微型珠粒套装(Wright公司,美国)],术后抗炎治疗2～3周。穿支螺旋桨皮瓣选择及设计：足跟或小腿外侧选用同侧腓动脉外踝上穿支设计皮瓣,足背或小腿内侧选用同侧胫后动脉内踝上穿支设计皮瓣。术前首先多普勒超声血流仪在肌间隔探测的所有穿支血管给予体表标记，根据穿支的位置设计螺旋桨皮瓣。旋转点近端设计螺旋桨皮瓣的大桨,旋转后覆盖受区创面，旋转点远端至受区创面的皮肤设计为螺旋桨皮瓣的小桨，旋转后用于覆盖供区部分创面。全组病例中腓动脉外踝上穿支13例,胫后动脉内踝上穿支8例。皮瓣旋转后供区直接缝合18例,游离植皮3例。

3 结 果 术后21例皮瓣完全成活,1例胫后动脉内踝上穿支螺旋桨皮瓣、2例腓动脉外踝上穿支螺旋桨皮瓣出现边缘少许坏死,经换药后痊愈。所有病例经随访4～24个月,皮瓣质地柔软、外观不臃肿,供区植皮全部成活。踝关节的活动度背伸20°～25°，跖屈20°～40°，负重行走良好,大部分恢复了保护性感觉。按照张浩等[2]疗效评价标准评分,本组病例评分为7～9分，疗效满意。

讨 论

最早由日本Hyakusoku等于1991年提出螺旋桨皮瓣[3]。Hyakusoku等设计了一个带有皮下蒂、其皮岛长度远远大于宽度的皮瓣,包含分别位于蒂部两边的两个部分(螺旋桨的桨叶),以穿支血管为中心的血管蒂部旋转90°，应用于覆盖肘部及腋窝烧伤后的瘢痕挛缩。随后有很多学者报告了利用螺旋桨皮瓣修复全身不同部位软组织缺损[4]。对于皮瓣设计及解剖学基础,术前首先沿着肌间隙用多普勒超声血流仪探测肌间隙的穿支血管情况,并给予标记,根据标记的穿支点连成轴线给予设计皮瓣。①胫后动脉内踝上穿支螺旋桨皮瓣：它是利用胫后动脉的肌间隙穿支血管,该穿支经过比目鱼肌和趾长屈肌之间的肌间隙后,在穿过小腿内侧深筋膜浅出。设计时以内踝上5.0 cm～7.0 cm处为皮瓣旋转点,以胫骨内侧缘中上1/3交点至内踝与跟腱间中点的连线为皮瓣的轴心线设计。②腓动脉外踝上穿支螺旋桨皮瓣：此穿支血管为腓动脉终末穿支血管,是小腿远端1/3皮肤软组织的主要供血血管,设计时以外踝上方5.0～6.0 cm处为旋转点,以跟腱和外踝间中点与腘窝中点的连线(即腓肠神经走线)为轴心线设计[5]。设计皮瓣的大桨长度,应大于轴点至缺损最远处的长度,因皮瓣切取后组织出现皱缩,皮瓣应大于创面的20%为宜。穿支血管轴点上下的皮瓣宽度要相等,防止旋转缝合后蒂部张力压迫穿支。当皮瓣旋转180°，易造成穿支蒂部扭转，发生血管痉挛，造成血管危象及皮瓣坏死，所以旋转时要轻柔、顺畅,还应将血管蒂周围的筋膜尽可能清除彻底，旋转时注意观察皮瓣的颜色及周边的渗血情况。有多个穿支血管时,待皮瓣完全游离后除要用的穿支血管,其余可用血管夹给予阻断,观察皮瓣颜色及渗血情况,当该穿支血供可靠后方可结扎其他穿支。

穿支螺旋桨皮瓣术中操作的注意事项：①首先有限切开皮瓣一侧,将皮瓣翻起,肉眼仔细观察穿支血管，解剖主要的穿支血管后,根据术中所有穿支血管的具体情况,再设计皮瓣,如果不能切取穿支皮瓣,可转为切取传统的皮瓣。②在未解剖出更大的穿支血管前,保留所有的穿支血管,注意保护血管主干及皮支血管。③选择最粗、最容易解剖的穿支血管作为旋转点。④仅在血管夹阻断实验完成后，证实皮瓣血供可靠后才结扎不需要的穿支血管。⑤当供区不能直接缝合者,行中厚皮片移植。

选用这两种穿支螺旋桨皮瓣作为修复足踝部皮肤软组织缺损的有效治疗方法的优点：①该类皮瓣利用穿支血管，不损伤主干血管。②皮瓣的解剖学基础及临床应用时均显示穿支数量多、位置较为恒定，解剖结构简单，结合术前的多普勒穿支定位，术中能较快地确定穿支位置。③因该皮瓣是以穿支血管为轴旋转覆盖创面，无需进行血管吻合[6],手术操作相对简单、安全,临床报道鲜有坏死,特别适用于足踝部软组织缺损的修复。④术后对皮瓣供区影响小,大部分供区可以直接缝合,对小腿外观、功能影响较小。⑤该皮瓣与足背部皮肤颜色接近,修复后外观与周围色差不大。⑥该皮瓣相对较薄,术后皮瓣臃肿不明显。⑦皮瓣距创面近,患者易接受。缺点：①部分患者小腿皮肤体毛较多,需行除毛的处理。②将穿支血管从肌间隙中分离出来需要精确和轻巧的解剖技巧,对术者的显微外科技术要求较高[7]。③少数患者可出现腓浅神经支配的皮肤感觉障碍或者痛性神经瘤等。

综上所述，运用内外踝部穿支螺旋桨皮瓣修复缺损的足踝部位软组织血供可靠,不损伤主干血管,手术操作简单,应用灵活,在临床中应用价值高。对于部分远端皮缘坏死的问题,需要进一步解剖研究和临床实践的改进。

[1] 陶友伦,张世民.穿支血管蒂螺旋桨皮瓣[J].中国临床解剖学杂志,2011,29(6)：606-607.

[2] 张 浩,张晓东,庾东春,等.应用带蒂皮瓣修复皮肤软组织缺损[J].中华骨科杂志,2012,32(3)：260-264.

[3] Hyakusoku H,Yamamoto T,Fumiiri M.The propeller flap method[J].Br J Plast Surg,1991,44：53-54.

[4] Pignatti M,Ogawa R，Hallock GG,etal．The Tokyo consensus on propeller flaps[J].Plast Reconstr Surg,2011,27：716-722.

[5] 买丽娇,黄文华,黎娇莹,等.小腿部穿支血管测量及其在螺旋桨皮瓣设计中的应用[J].解剖学杂志,2014,37(4)：512-513.

[6] 董凯旋,徐永清,范新宇,等.穿支血管蒂螺旋桨皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中华骨科杂志,2013,33 (10)：1048-1052.

[7] 张世民,徐达传,俞光荣,等.穿支皮瓣的发展与临床应用进展[J].中国临床解剖学杂志,2010,24(2)： 228-239.

(收稿：2015-03-30)

足损伤/外科学 踝损伤/外科学 软组织损伤/外科学 外科皮瓣/方法

R684.7

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.10.035

△西安市红会医院

▲通讯作者