曾斌芳教授临证辨治慢性病毒性肝炎撷萃

郭 峰 马 燕 庄小芳 王晓波 王晓忠 曾斌芳

新疆维吾尔自治区中医医院肝病科(乌鲁木齐 830000)

曾斌芳教授临证辨治慢性病毒性肝炎撷萃

郭 峰 马 燕 庄小芳 王晓波 王晓忠 曾斌芳△

新疆维吾尔自治区中医医院肝病科(乌鲁木齐 830000)

慢性乙型肝炎病机演变多以肝郁气滞、肝郁化火、气郁化火伤阴、肝肾阴虚为发病规律；慢性丙型肝炎多以肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚为主；其中疫毒、气滞、瘀血、痰湿病理产物互结于肝脉，久病及肾，耗伤肾精肾阳，渐成虚劳、癥积、鼓胀。曾师遵循“肝体阴而用阳”之性，提出“顺其性则为补，逆其性则为泻”之补泻法度。春季肝应春生之气，治宜养阴柔肝疏肝；夏令属火，取法“实则泻其子”；肺金肃杀，治宜“平金以生木”；冬令进补，治宜“虚则补其母”。肝病用药原则：疏肝切勿伤阴，理气和血同调，攻邪补虚兼顾，病久结聚渐生，保胃气、存津液。

慢性肝炎在祖国医学中属于“胁痛”、“黄疸”、“癥积”、“鼓胀”等病。慢性肝炎所表现出来的临床症状、体征，早在《黄帝内经》中就已有记载。如《素问·藏气法时论》：“肝病者，两胁下痛”。《素问·平人气象论》：“目黄、溺黄赤、安卧者，曰黄疸”。东汉末年张仲景《伤寒论·辨阳明病》中记载：“伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之”。《沈氏尊生书》说：“鼓胀……或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通。郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。”至于肝脾肿大，因其有形不移，中医称为“癥积”、“痞块”。曾师长期临证中遵循“肝体阴而用阳”，提出“顺其性则为补，逆其性则为泻”之补泻法度。顺四季生长化收藏之性，应生克乘侮补泻之规律，调春之升发之气，避肺金肃杀之令。

1 慢性肝病的病机演变及转归 慢性肝病多因疫毒、气滞、瘀血、痰湿互结，痹阻肝脉，着而不行所致。慢性肝病的病机演变是建立在其生理特征的基础之上，基本病机是以肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁化火伤阴、肝肾阴虚一个逐步渐进的发展过程，而疫毒、气滞、瘀血、痰湿为其病理产物，病理产物互结于肝脉，久病及肾，耗伤肾精肾阳，渐成虚劳、癥积、鼓胀。早期以肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁化火为主，多属标实之证；中期在肝肾阴虚、脾肾阳虚的基础上，夹有疫毒、气滞、瘀血、痰湿等病理产物，多属本虚邪恋；晚期以肝肾阴虚、脾肾阳虚为主，多属本虚之证。

根据多年临床实践及肝病辨病辨证经验，对慢性病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化腹水的致病特点进行归纳概括。慢性乙肝病机演变多以肝郁气滞、肝郁化火、气郁化火伤阴、肝肾阴虚为发病规律[1]，而慢性丙肝病机演变多以肝郁脾虚、脾虚湿盛、脾肾阳虚为主；其中疫毒、气滞、瘀血、痰湿病理产物互结于肝脉，久病及肾，耗伤肾精肾阳，渐成虚劳、癥积、鼓胀[2]。

2 肝之脏气法时补泻 张元素《脏气法时补泻法》云：“肝苦急，急食甘以缓之，甘草。肝欲散，急食辛以散之，川芎。以辛补之，细辛。以酸泻之，白芍药”。曾师认为 “肝苦急，急食甘以缓之”属急则治其标，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故以甘草实脾缓急。酸味属肝，用其酸味药补之，以本味补本脏，属缓则治其本，以白芍、五味子泻肝有余之邪，邪去则本脏自强。

肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，肝主血海故也。肝主疏泄，调畅气机，性喜升发而恶抑郁，能调节情志，促进脾胃运化水谷。曾师指出 “肝体阴而用阳”，“体阴”指肝藏血，“用阳”指肝主疏泄，藏血是其功能活动的基础，而疏泄气机是其功能活动的体现。曾师指出“顺其性则为补，逆其性则为泻”，遵循“肝体阴而用阳”之性补泻之法易行。

春季肝之主令，肝主生发，应春生之气，肝阳宜升，肝火宜旺，法以养阴柔肝疏肝。夏令心之所主，心主火，心包代君行事，泻小肠之火，取“实则泻其子”之义。秋属肺金，肺金肃杀之气，肺金旺则刑肝木，治以“平金以生木”。冬令进补，填补肾精，滋以养肝阴，取“虚则补其母”之义。

3 五脏生克制化补泻法 3.1 虚则补其母 肝肾属子母之脏，肾为肝之母、肝为肾之子，其生理功能“肝主藏血、肾主藏精”，源于“乙癸同源”、“肝肾同源”、“精血同源”之论。精、血同属有形之物，异名而同物，藏于肾者为精，舍于肝、脉者为血。肾水足则肝木受其滋养而荣发，肝气舒畅则助肾精之开阖、输布。两者互助互生，促进精血之互化。

3.2 实则泻其子 肝者将军之官，谋虑出焉。心者君主之官，神明出焉。两者为母子之脏，肝郁化火，母病及子以致心肝火旺。君火不能泻，心包代君行事，心于小肠相表里，故宜泻小肠之火。

3.3 实土防木伐 《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝能疏脾，生发脾气，助其运化和输布水谷精微；肝气升，则脾胃清阳之气随之，浊气自降，人体气机调达舒畅，百病自瘥。脾胃为后天之本，水谷精微之源泉，脾土旺则能荣木，助肝血之滋养，肝木之生发。两者相辅相成，密不可分。实脾土以防木伐，即充分体现中医“治未病”中“未病先防”和“既病防变”的预防思想。

3.4 平金以生木 肝主疏泄、藏血，肺主气、司呼吸、朝百脉、通调水道。气能生血、能行血，气能生津、能行津。肝主左升，肺主右降，一升一降，调畅气机，津血流通，气血和则百病不生。

4 用药原则 早期以祛邪为主，稍佐扶正之品；中期以扶正祛邪为法；晚期重点以匡扶正气为务；在治疗过程中始终须酌加清热解毒[3]、理气化湿、活血化瘀、软坚散结之品。治疗始终需以正气为本，以“保胃气、存津液”为其要务[4]。

4.1 疏肝切勿伤阴 疏肝解郁药多属香燥之品，久服香燥药易耗伤肝阴，故可辅以滋补肝阴之属，如生地、白芍、当归、枸杞等；亦可选用佛手、香橼、绿萼梅、木瓜、生麦芽、川楝子等养阴疏肝以防香燥伤阴之嫌。

4.2 理气和血同调 叶香岩云：“初病在气，久病在血”。慢性肝病多是迁延日久所致，治疗时须加活血化瘀药，根据病之日久、邪之盛衰，选用不同类别的活血药。常用的活血化瘀之品有赤芍、川芎、当归、桃仁、红花、丹参等血分轻剂；活血消癥之品可选三七、莪术、刘寄奴、藏红花、血竭等血分重剂；化瘀通络之品多为虫类如僵蚕、地龙、虫、穿山甲等走窜之品；使用消癥通络药物需注意防止动血耗血；其中还有一类扶正活血之属，如当归、鸡血藤、阿胶等。

4.3 攻邪补虚兼顾 晚期多见鼓胀为患，鼓胀分为气鼓、水鼓、血鼓三类[5]，气水血鼓反复发作，相互为患，耗气伤阴动血，加之行气利水戕伐生机，久则正气不固，诸症迭起。因此，治疗鼓胀时应注重顾护正气，扶养气血阴阳，尤以益气健脾为首务。

4.4 病久结聚渐生 慢性肝病日久耗伤肝阴，疫毒、气滞、瘀血、痰湿病理产物互结于肝，肝体萎缩变小，治疗时应在滋补肝肾的同时，辅以软坚散结消积如鸡内金、生山楂、牡蛎、鳖甲、穿山甲等药。

4.5 保胃气、存津液 扶正需分层次、阶段。肝病始终需以正气为本，以“保胃气、存津液”为其要务。“保胃气”以助阳为主，早期应以黄芪、党参、炒白术、砂仁、白蔻仁益气健脾为主，中期可予干姜、仙茅、仙灵脾、补骨脂等温阳健脾补肾之品，晚期需兼加肉苁蓉、制附片、肾气丸、右归丸等温补肾阳。“存津液”以滋阴为务，早期应以白芍、川楝子、木瓜、佛手、香橼、绿萼梅养阴疏肝为主；中期酌加生熟地、枸杞、麦冬、黄精、二至丸、四物汤等益肺滋肾之品以求金水相生；晚期需加龟版、鳖甲、六味地黄丸、左归丸、五汁饮等填补真阴。

[1] 景 蓉，刘运磊，刘 烨，等.刘烨治疗慢性乙型肝炎的经验[J].陕西中医，2011，32(10)：1362-1363.

[2] 朱丽芳.慢性乙型肝炎中医病因病机探讨[J].陕西中医，2001，22(1)：61-62.

[3] 高凤琴，薛敬东，李煜国，等.痰热清治疗肝硬化腹水自发性腹膜炎38例[J].陕西医学杂志，2005，34(7)：891.

[4] 高风琴，成冬生，段喜乐，等.慢性肝炎的中医治法探讨[J].陕西中医，2006，27(12)：1544-1546.

[5] 刘永瑞.浅谈中医药对病毒性肝炎的治疗[J].陕西中医，2005，26(10)：1129.

(收稿2014-08-29；修回2014-10-07)

致作者

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陕西医学、陕西中医杂志社

肝炎，病毒性，人/中医药疗法 中医师 @曾斌芳

R575.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.042

△通讯作者，新疆医科大学中医学院(乌鲁木齐 830000)