米烈汉主任医师治疗糖尿病经验

田文红 何 晶 陕西省中医医院内分泌科(西安 710003)

米烈汉主任医师治疗糖尿病经验

田文红 何 晶 陕西省中医医院内分泌科(西安 710003)

目的：介绍米烈汉主任医师治疗糖尿病临床经验。方法：跟师学习，总结辨证思路和临床特长。结论：米烈汉主任医师认为治疗糖尿病主张从肾论治消渴病病因病机，从肾论治消渴本病和并病的临证经验。

糖尿病(Diabetes Millus,DM)是一组以胰岛素分泌缺陷和胰岛素生物作用障碍导致的慢性血糖升高为主要特征的代谢疾病群，临床典型症状包括“三多一少”，实验室检查可表现为高血糖，糖尿，葡萄糖耐量减低以及胰岛素释放试验异常。而长期持续的高血糖状态会导致机体各种并发症发生，有临床调查表明，糖尿病并发症临床发生率为70%以上[ 1]，导致患者生命质量下降，甚至危及生命。属于中医消渴病范畴。目前糖尿病发病率在全球呈高速增长趋势，我国糖尿病流行病学调查显示，20岁以上成年人糖尿病患病率为9.7%，糖尿病防治研究成为临床热点[2]。米烈汉教授，全国第三，四，五批名老中医学术经验继承工作指导老师，从医近50载，主攻内科疑难杂病，尤其在糖尿病，甲状腺疾病等内分泌代谢疾病方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师伺诊所见诸多，乏于尽陈。现将米烈汉教授运辨治消渴病的经验介绍如下。

1 从肾论治消渴病病因病机 米师诊治消渴病多从肾虚入手，而不拘于“阴虚燥热”之说。认为消渴病“三多一少”的临床症状虽与肺胃阴虚燥热有关，但关键在肾气亏虚。《素问· 逆调论》云:“肾者水脏, 主津液。”津液是营养人体的重要物质, 具有滋润、濡养脏腑肢节的生理功能。肾脏对于津液的主宰作用, 主要表现在肾之精气, 肾寓元阴元阳，为水火之宅。肾之元阴是机体阴液之源，“五脏之阴非此不能滋”。肾之元阳是机体生命活动的动力, 具体表现为气化功能。人体之津液, 都要通过肾的蒸腾气化, “清者”上升,输布全身; “浊者”下降，形成尿液。而病消渴者, 肾脏多乏于藏精,气化不能, 既不能蒸腾津液以上行，又不能行气化以摄州都，故上为烦渴不止，下为小便频数，甚至饮一溲一。《景岳全书·三消干渴》“又有阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升，所以直入膀胱而饮一溲二，以致泉源不滋，天壤枯涸者，是皆真阳不足，水亏于下之消证也。”米师认为，导致肾虚的原因由于禀赋不足，肾脏本虚，复因调摄失当，恣情纵欲房室不节，或是劳伤过度、病久及肾、年高肾亏等。消渴初起，肺胃阴虚，久及真阴，阴损及阳，致使肾脏开阖失司，固摄无力，水谷精微不能吸收，直趋下泄则尿多味甜。消渴病日久，气阴两伤，常见阴阳俱虚诸证，病机的关键更在于肾。《灵枢·五变》:“五脏皆柔弱者,善病消瘅…” ，《灵枢·邪气脏腑病形》：“肾脉……微小为消瘅。”因此，糖尿病易感之人更是由于肾气亏虚导致疾病发生。 “年过四十，阴气自半”，人到中年，由于肾精空虚，不足以滋养五脏六腑，加之劳倦内伤，致使人体的五脏功能减退，乃至出现消渴等病证。糖尿病多发于中老年人的原因亦是源于肾气亏虚。《素问·经脉别论》云“故春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”随着人类社会发展，生活方式改变，工作学习节奏加快，大多数患者都不同程度存在“生病起于过用”现象。因此，在消渴病的治疗过程中，除药物治疗外，还要告知患者养成良好的生活习惯，劳逸有度，饮食有节，调摄情志，重视保肾是防治消渴病的通则。

2 从肾论治消渴病临证经验 2.1 消渴病本病 一直以来，诸多医家多根据消渴病 “三多”症状之偏重按照上，中，下三消论治[3-4]。米师认为消渴诸病，谨守肾气亏虚的核心病机，当以治肾为先，兼调脏腑。确立滋补肾阴是治疗消渴病基本大法。正如《景岳全书》中所言“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。随着病情发展，阴损及阳，阴阳两虚则辅以补肾气，温肾阳等。基本方剂是六味地黄丸加葛根，肉桂，五味子。六味地黄丸出自宋·钱乙《小儿药证直诀》，是补肾阴的著名方剂。该方以其“三补三泄”的配伍特点，通过灵活加减，更可以在以本虚标实为特点的糖尿病中得到充分的发挥。并辅以肉桂阴中求阳，阴阳共生，佐五味子兼补五脏。《本草经疏》：五味子专补肾，兼补五脏，肾藏精，精盛则阴强，收摄则真气归元，而丹田暖，腐熟水谷，蒸糟粕而化精微，则精自生，精生则阴长，故主如上诸疾也。葛根升阳布津,载津液上行,与熟地、山药相伍, 共补肾阴, 若肺胃阴虚，辅以沙参，麦冬，天冬，石斛等滋阴虚，生津液，若阴虚内热明显者，黄柏，知母，地骨皮等泻相火，坚真阴。

2.2 消渴病并病 米师认为，消渴病是慢性疾病，五脏虚损日久，必然变生热，毒，痰，瘀等病理产物，导致气滞，内热，痰湿，瘀血胶结，虚实夹杂，久而久之, 遂生诸症。出现各种并发症，米师称之为消渴病并病。米师认为或因肾气不足，水失气化，内停为痰；脾阳失于肾之温煦，运化失司，湿聚生痰；气为血之帅，气虚推动血行无力，而成瘀；阴虚火旺，煎灼营血则成瘀；阳虚则寒，阴寒凝滞而致瘀。痰浊内生，加之气机失调则痰浊阻络而致瘀。痰瘀内阻，产生消渴病变病。痰瘀阻滞于眼脉, 发为消渴目病; 阻滞于足部经脉, 发为消渴坏疽;瘀阻络脉, 发为消渴痹病; 瘀阻宗筋, 发为消渴阳痿等等。

糖尿病周围神经病变是糖尿病最常见的并发症, 在早期即可发病生, 临床以肢体对称性麻木、疼痛最为多见，严重影响患者的生活质量[5]。《丹溪心法》曾云: “肾虚受之, 腿膝枯细, 骨节痠痛”。米师认为消渴日病久, 气阴两伤, 气虚血瘀，久病及肾，久病及络，四肢局部经络或不荣或不通而痹阻，称之为消渴痹之证,以补肾活血为法，方选芪丹地黄汤化裁(六味地黄丸加黄芪，丹参，地龙，鸡血藤等)。方中六味地黄汤是所有地黄丸类方的基础方，滋补肾阴，重用黄芪，丹参补气活血，地龙，鸡血藤则作为米师治疗消渴痹的疏经通络的常用对药。诸药合用，共收补肾活血，通经活络之功。若以下肢发凉疼痛为主; 佐入木瓜舒筋活络; 怀牛膝补肝肾, 强筋骨;若以上肢麻木疼痛为主姜黄、桑枝以通经活络, 活血散瘀止痛。

消渴病目病以糖尿病视网膜病变最多。多表现为视力下降或视野缺损，甚至失明。金代刘河间在《宣明论方》中称“消渴者可变为雀盲或内障’, 元代张子和在《儒门事亲》中称“夫消渴者，多变聋盲，疮廯，痤痱之类’。米师指出其病机为肝肾精血亏虚为本，痰瘀阻络为标。肝藏血、肾藏精, 肝开窍于目, 目得血能视, 肾开窍于耳, 耳得养则能闻, 精血不能上承以濡养耳目,兼之痰瘀阻滞脉络，故成内障、雀目、耳聋等症。治疗以平补肝肾为根本，方以杞菊地黄汤滋肾养肝为主; 加入女贞子、五味子、石斛皆为滋阴养血之品, 共养肝肾之阴血，并辅以半夏，路路通等化痰通络。若为非增殖期病变，多加旱莲草、白蒺藜、密蒙花、白茅根等养阴活血，若为增殖期病变，酌加苍术、海藻、丹参、三七化浊活血之品。

3 典型病例 赵某, 女, 52 岁, 2012 年7 月12 日初诊。糖尿病史15年, 现两足麻木不仁,下肢痠困乏力, 行走如履棉花,体力活动后加重。伴见气短乏力, 燥热烦渴， 倦怠寐差，腰酸耳鸣、二便正常，舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。经测空腹血糖8.7mmol/L；餐后血糖16.6mmol/L。舌微暗苔白, 脉右弦左沉。治法：补肾填精，活血活络。方药：芪精地黄汤加减。处方: 黄芪、山药、酸枣仁各30g，生地、鸡血藤、夜交藤各18g，丹参、玄参、茯苓、怀牛膝各15g，山萸肉、泽泻、丹皮、木瓜各12g， 6 剂。二诊：燥热烦渴症状减轻，寐差好转，在原治疗方案上减去酸枣仁，夜交藤，增加桑枝，桂枝12g守原方再6 剂，测空腹血糖7.7mmol/L，餐后血糖12.6mmol/L。继用石斛15g，黄柏9g增加滋阴益气同时加强清热力度，具体方药如下：黄芪、山药各30g，丹参、怀牛膝各20g,生地、鸡血藤各18g，茯苓、石斛、木瓜各15g,山萸肉、泽泻、桂枝、桑枝各12g，黄柏9g， 6 剂； 7 月24 日三诊:诸症明显好转, 麻木减轻, 下肢行走有力。守方继服7 剂。7 月31 日四诊: 双足仍麻,入夜尤著。上方加姜黄、 路路通10g, 7 剂, 水煎服。1 周后, 腿部麻木感消失, 已无不适, 上方继服14 剂, 嘱其适当肢体锻炼。

[1] 李社莉，王 晶，李 亚.糖尿病患者738例并发症现状及相关因素分析[J].陕西医学杂志，2009,38(10)：1406-1407.

[2] 中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].继续医学教育，2011：1-3.

[3] 杨国英，张素清.张素清主任医师三焦分治消渴病经验[J].陕西中医，2013，34(9)：1208-1209.

[4] 程波敏.李惠林教授从脾论治糖尿病经验[J].陕西中医学院学报，2012,35 (4):29-31.

[5] 马英丽，雷光锋.硫辛酸与丹红注射液配伍治疗糖尿病周围神经病变30例[J].陕西医学杂志，2012,41(9)：1215-1216.

(收稿2014-09-13；修回2014-10-15)

糖尿病/中医药疗法 中医师 @米烈汉

R587.1

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.040