李永成教授脾胃学说之临床应用

陈 婕 天津中医药大学第二附属医院( 天津 300150)

李永成教授脾胃学说之临床应用

陈 婕 天津中医药大学第二附属医院( 天津 300150)

李永成教授认为气机失和是脾胃疾病的常见病因，脾虚胃弱是发病的基础。临床多见寒热虚实夹杂，虚多于实，虚证可贯穿于疾病的始终，气机不畅是脾胃疾病的主要病理变化。治疗本病当健脾和胃，平调寒热，兼顾虚实，以调理脾胃气机为主。采用半夏泻心汤为基础方，随证加减，常收奇效。

李永成是我国国家级名老中医，擅长消化系统疾病，妇科及其他内科杂病病证的诊治。笔者依据跟师应诊之体会，对李师在脾胃病治验做一整理，希冀继承发扬其学术思想。

1 凡治病当重视中焦“中焦已固，其结乃散” 注重脾胃为人体气机之枢纽，强调“脾宜升则健、胃宜降则和”的理论。脾胃疾病多由外邪内陷、饮食不节、情志失调及它脏疾病累及，杂而致脾胃升降失司，运化无权，气机壅滞，变生他证。《临证指南医案》云：“上焦不行，则下脘不通，故称痞闷。”因此治当以健运脾胃功能、调理脾胃气机为重点，使脾胃升降气机协调，共同完成饮食水谷的消化和水谷精微的吸收、转输。在疾病的调摄方面，强调顾护中焦脾胃，使“正气存内，邪不可干”。

2 辨证施治，活用经方 2.1 明辨病症，寒热平调 脾属阴土，喜燥恶湿；胃为阳土，喜润恶燥。且胃为阳明，多热多实；脾为太阴，多虚多寒。当脾胃同病或脾胃任何一方发生病变时，往往互相影响[1]。且脾胃疾病常易反复发作，损伤中焦脾胃，致使脾胃虚弱而生寒，如《景岳全书》云：“又凡脾胃虚者，多兼寒证，何也？ 盖脾胃属土，土虚者多因无火，土寒则气化无权，故多痞满，此则寒生于中也。”杂合多食肥甘厚味，情志不畅，化郁化火。临床多见面呈热象，纳尚可，返酸烧心，口苦、或燥或渴，口气臭浊，时伴口疮，大便臭秽、粘滞不爽，小便黄、短、涩，手足温，或恶热喜凉；而脉象呈阴脉特征，如细、弱、缓、沉；舌淡苔白；胃镜下胃黏膜多呈充血、出血、糜烂、色红。宗仲景之半夏泻心汤，临证施治化裁，以健脾和胃，平调寒热，兼顾虚实，而复中焦脾胃升清降浊之职。

2.2 重视“郁滞”，擅用“通法” 重视各脏腑之气的运行特点，尤其是“脾升胃降”的运行规律。强调气的升降出入是人体生命活动的根本，脏腑功能、阴阳气血的调和均有赖于气机调畅。郁滞，为气机升降失调，出入失序所致，是脏腑功能处于布散无权的状态。且气机郁滞是诱发各种疾病发生的关键，若升降出入之间失去协调平衡，则杂症变生[1]。

李老临证，宗仲景之“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，谨守“脾胃乃机体气机升降之枢纽，气得畅，则脾胃健”。《医经余论》云：“脾以健而运，胃以通为补，健脾宜升，和胃宜降。” 在治疗上或补或泻，但求其气血通调。

李老临床常以半夏泻心汤为基础方，认为其“泻心”之义在于疏利气机，并非补泻之泻，因而此方不仅临床应用于治疗心下痞之症，还可采用多种化裁之法。李老临证施治，结合本方配伍特点，或与他方合用，或加入相应药对，使本方功用加以延伸及丰富。如津液正常的输布有赖于气机的通调，认为津液停滞与“郁滞”密切相关，认为脾主运化，升清降浊，饮食劳倦，思虑伤脾，气机升降失常，水湿凝滞，精微不化则现腹胀、泄泻等症。故在临床上除健脾和胃之品，还适当加入理气化湿之品以加强利湿导滞之功。兼夹疏泄失调，肝郁化火，横逆犯胃，或肝血不足，肝失濡润，可致气郁络滞。常加柴胡、青皮、芍药之品以疏肝理气解郁。病久入络化瘀，常加桃红之物以理气活血，或益归芍及熟地之物以活血养血。

2.3 斟酌药量，活用经方 李老宗东垣“内伤脾胃，百病由生”之说，亦认为“百病由生，内伤脾胃”，临床多互为因机，相互影响。各种病因杂而致脾胃功能紊乱，运化失司，升降失调，气血生化乏源，中央土无以灌四傍，而致他脏病变，相互影响，加重病情。认为“脾胃一病，机因相杂，常寒热虚实并见，临证常与半夏泻心汤证相近，治当健脾和胃，寒热平调，兼顾虚实，通调气血阴阳，以治其本”。

结合《伤寒论》云：“伤寒五六日，呕而发热，……若心下硬痛者，此为结胸也……，但满而不痛者，此为痞也。” 及“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”均出现“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”少阳证误下后少阳邪热乘虚内犯，或表证误下后，邪气内陷，损伤脾胃之气，以致寒热错杂，气机痞塞，均可使半夏泻心汤，半夏为君药，半夏者，生于夏半，阳气既生而未极，似少阳特性，有转枢之能，《本经》云“主伤寒寒热，心下坚，下气，咽喉肿痛，胸胀，肠鸣，咳逆”，臣以黄连，黄芩之苦寒降泄除其热，以降阳而升阴也，干姜之辛温开结散其寒，甘草、大枣、党参味甘温，以益气调血[2]。

李老临证用药配伍精当，且常常教导寒热之品用药更当谨慎，否则易生变证，热多寒少，则芩、连用量宜大,而姜、夏、参、草的用量要适当减少，相反则姜、夏、参、草的用量宜大，而芩、连用量应适当减少。李老所倡导的的诸多化裁，使半夏泻心汤上可宽胸理气，下可通腑降逆，而调和中气治疗多种脾胃系疾病。李老认为，本方化裁关键在于掌握中焦气机失和的主要病机，依据兼夹症的侧重不同进行化裁，即可知常达变，收佳效。

3 典型病例 例1 张某，男，52岁，工人，主诉：胃脘痞闷胀满2年。现病史：胃脘痞满胀痛，纳食过多或情绪不佳尤甚。痞满较剧时自行服用吗丁啉等药物，未进行系统化治疗。时有嗳气、呃逆，纳食量少，不知饥饿，大便稀软，易于上火，形体消瘦，舌尖红苔腻微黄，脉弦滑。生活史：饮酒史30余年，每日饮白酒3两左右。既往史：否认其他病史。过敏史：否认药物食物过敏史。体格检查：神清，精神可，语言清晰，查体合作。发育正常，营养中等，面色无华，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，双肺叩诊音清，未闻及干湿啰音。心界正常，心音可，心律齐，82次/min，未闻及病理性杂音。腹部无压痛反跳痛，肝、脾未触及，双侧肾区无叩击痛，双下肢无水肿。处以半夏、党参、干姜、旋覆花、炒莱菔子、砂仁各10g，黄芩、黄连、炙甘草、柴胡各6g，白术9g，焦山楂、炒麦芽、枳壳各15g，赭石20g，陈皮12g。7剂，1d1剂，水煎分2次服。口服五丹胃福颗粒(天津中医药大学第二附属医院院内制剂)，1d3次，1次1袋。嘱：少饮酒，清淡饮食。临证据患者病症舌脉而随症加减，在患者复诊中但气滞之象较重，在原方的基础上，加木香6g，焦槟榔20g，鸡内金10g；口干牙痛，舌尖红苔黄腻，脉弦滑。患者本身体质易从热化，加喜饮酒浆，热邪挟湿，在原方的基础上，黄连用量调整为10g，干姜、砂仁用量调整为6g，去旋覆花、赭石、炒莱菔子，加瓜蒌皮12g，佩兰10g，栀子6g；胃脘痞满症状基本消失。已无口干牙痛，大便稀，乏力倦怠。考虑患者热象已减，此时脾胃虚弱为主要矛盾，故去瓜蒌皮、栀子，黄连用量调整为6g，党参用量调整为15g，加升麻6g，茯苓10g，山药20g。7剂，1d1剂，水煎分2次服。患者诸症已平，嘱患者停中药，坚持服用五丹胃福颗粒5个月，尽量戒酒，半年后复查胃镜。后进行随访，胃镜示：轻度萎缩性胃炎。痞满未发。

按 本病案中，患者中气虚弱，寒热互结，脾胃升降失调，故而作痞。治疗上当以健脾益气，平调寒热，消胀除痞为大法。李东垣在《兰室秘藏》中提到的枳实消痞丸，重用枳实降气消痞为君药，半夏、干姜、黄连的配伍则受仲景泻心汤类的启发，以达到平调寒热的目的。同时，佐以人参、白术、茯苓，以健运脾胃。全方相伍，具有辛开苦降、消补兼施、温清并用的特点，与该患者的病机十分相符。因此在此方的基础上进行化裁，胃虚浊气上逆，噫气连连，则加用旋覆花、代赭石。根据笔者的经验，若湿邪内盛，大便不爽，舌苔厚腻者，可加茯苓、泽泻、薏苡仁淡渗利湿；若水饮留胃，呕吐清水痰涎者，可加生姜以温胃化饮；脾阳不足，畏寒肢冷者，可加附子、肉桂、吴茱萸温阳散寒[3]。

例2 丁某，女，32岁，工人，主诉：便秘3年。现病史：患者产后即出现大便干结，2～3日一行，面色无华，口唇色淡，头晕，心悸气短，健忘。末次月经时间是4月15日，月经周期30d，行经4d，经来小腹疼痛，痛势不剧，血量较产前减少，色淡，质稀，有时夹有血块。舌淡苔薄白，脉细。既往史：否认其他病史。查体：神清，精神可，语言清晰，查体合作。发育正常，营养中等，面色无华，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，双肺叩诊音清，未闻及干湿啰音。心界正常，心音可，心律齐，73次/min，未闻及病理性杂音。腹部无压痛反跳痛，肝、脾未及，肝及双侧肾区无叩击痛，双下肢无水肿。处以：生熟地黄、火麻仁各10g，当归12g，桃仁、升麻、白术、川芎、甘草各6g，炒白芍12g，山药20g，黄芪、肉苁蓉10g。7剂，1d1剂，水煎分2次服。嘱：多食用花生、大枣等补血之品。

在复诊中随病症舌脉加减药物，便秘情况有较大改善，1～2日一行，粪质不干。5月15日来月经，经量稍加，仍色淡，余证可。因患者处于行经期，故去活血化瘀之桃仁、川芎，加枸杞子15g。7剂，1d1剂，水煎分2次服；大便已恢复正常，1d1次，头晕心悸等症状消失。嘱：合理饮食，服归脾丸调理半月，以善后。

按 患者因产后失于调理，导致营血亏虚，肠道失荣，故而大便秘结。李东垣《兰室秘藏·大便结燥门》中云：“润肠丸治脾胃中伏火，大便秘涩，或干燥闭塞不通……以润燥和血疏风，自然通利矣。”该方恰对本症，故笔者进行了加减化裁。用生地黄、熟地滋阴养血；当归其性辛温，可养血活血，润肠通便；麻子仁本系润下之药，且有补虚之功，于肠道血燥津亏之机甚相符。笔者受东垣的影响，认为与肺脾之无形气病相比，肠胃之便结为有形之病，属血分，再兼以患者有血燥血涩之象，故合四物汤以养血活血，加桃仁活血化瘀，又可润肠通便。可使燥润血和而肠道得润，大便自通。又根据“脾胃为气血生化之源”，“气能生血”的理论，选用健脾补气之品。另外，伍用升麻一味，其药有升提开散之力，与诸滋阴养血之药相合，有辛润之功，且与上述诸药相伍，其力下行。便秘之治疗虽当以下行为主，但如稍佐升提，则升降并行，以降为主，有相辅相成之妙，故取法于东垣，在上药之外，佐以升麻一味。其作用有二：一是胃不降则脾不升，有形之糟粕停滞，加重脾气郁滞，用其升清；二者脾胃虚弱既久，不能化生有形之气血，气血亏虚，用补养气血的药物多呆腻滞胃，用辛散之风药鼓动升之[3]。

李老所倡导的的诸多化裁，其本在于掌握中焦气机失和的主要病机，依据兼夹症的侧重不同进行化裁，即可知常达变，收佳效。

[1] 印会河.中医基础理论[M].上海科学技术出版社,1989:52-53.

[2] 李陪生，成肇仁.伤寒论[M].第2版.人民卫生出版社,2011:193-195.

[3] 李永成，李慧臻，陈 婕.跟老中医学经典—脾胃论临床发挥[M].人民军医出版社,2014:51-62.

(收稿2014-08-10；修回2014-09-12)

脾胃病/中医药疗法 中医师 @李永成

R256.3

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.041