王维英从肝论治老年女性淋证的经验

孙田虹 指导 王维英 陕西中医学院(咸阳712046)

王维英从肝论治老年女性淋证的经验

孙田虹 指导 王维英△陕西中医学院(咸阳712046)

目的：总结王维英治疗老年女性反复发作、缠绵难愈之淋证经验。方法：将跟师侍诊所得体会进行归纳总结。结论：强调从肝论治老年女性之淋证，以达标本兼顾之功，常获良效。认为老年女性之淋证为本虚标实之证，且临证多以标实为主。湿热下注，热循肝经为其标，肝脾肾三脏之虚为其本。故治肝为兼顾标实、本虚之枢纽。

王维英教授是陕西省名中医，国家级名老中医学术继承人，对肾病科临床极为常见、反复迁延、严重影响日常生活的老年女性淋证的治疗有独到的见解与经验，疗效颇捷。笔者跟师侍诊，对老师经验管窥一二，浅谈如下。

1 病机析要 淋证，病名首见于《内经》，《金匮要略·消渴小便不利淋病》对其症状做了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”。《诸病源候论·淋病诸候》亦云：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也……肾虚则小便数，膀胱热则水下涩，数且涩，且淋漓不宣，故为之为淋。”

依据多年临床经验，王师认为，老年女性之淋证多见本虚标实之证，其病位在膀胱，主要涉及肝、脾、肾三脏，而肝病又可影响、加重标实、本虚之证。

老年女性天癸已竭，肾气渐衰，肾与膀胱相表里，则膀胱气化失司，开合失度，溺窍排泄不畅。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肾气衰，故肝之精血渐衰，肝失精血之濡养，肝用失职。《内经》云：“正气存内，邪不可干”，老年女性，肝肾不足，正气渐虚，易感外邪，湿秽之邪由下阴而入，阻碍膀胱气化，故出现滴沥刺痛热等临床症状。女子以肝为本，老年女性，肝肾本虚于内，而七情内伤在脏腑中最先涉及到肝[1]，更耗精血，肝失其用，疏泄失职，脾胃气机失调，失于运化，湿邪内生，湿邪重浊，蕴久化热，湿热合邪，下趋膀胱，开合失权，故见尿频、尿急、尿热、尿痛，甚则点滴难出；湿热之邪，郁而上行，侵扰肾府，故可见腰痛拒按；《内经》云：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，属肝，络胆”， 肝气不疏，气机不畅，或湿热合邪循经下注，故见少腹拘急，甚则胀痛难忍；若邪郁化火，上扰心神，故烦躁易怒，小便灼热涩痛；肝失疏泄，影响下焦之气机，故见膀胱气化不利，小便淋漓刺痛。

由此可见，肝病则膀胱气化不利更甚，加重肝经循行所过之处症状，使标实突出；同时肝病可加重脾、肾之本虚，使湿邪更重、气机更为不利，进而加重标证。

2 证治经验 王师认为，老年女性反复发作之淋证就诊之初，多以标实为主，膀胱气化不利，肝经不畅，故临证以清湿热、利肝经为主；其本虚当责肝、脾、肾三脏。而治肝为兼顾标实、本虚之枢纽，故临证当坚持实则清利，虚则补益的淋证治疗大法[2]，同时以治肝为要，以达标本兼顾。

2.1 利湿清肝 老年女性之淋证多见小便频数、短涩，甚有淋漓不尽，同时常伴有口苦、咽干，少腹拘急，腰痛拒按，苔黄腻，脉弦滑，此为湿热下注膀胱，膀胱气化不利，且肝经有热，经气不利。急当治其标，故以利湿清肝为主。王师根据多年临床经验，自创利湿通淋理气方，组方为：黄柏、苍术、川牛膝、生薏苡仁、土茯苓、瞿麦、萹蓄、车前子、枳实、川楝子。黄柏，苦寒，清热燥湿，善清下焦湿热；苍术，辛苦温，辛苦燥湿，辛香健脾以和胃；川牛膝，善利水通淋，引热下行；生薏苡仁，甘淡凉，利水渗湿；土茯苓，甘淡平，甘淡渗利以清湿热；瞿麦，苦寒泄降，善导热下行、利尿通淋；萹蓄，苦、微寒，善清利湿热而通淋；车前子，甘、微寒归肝肾经，善通利水道，清肝经之热；川楝子，苦寒降泄，善清肝火，泄郁热，行肝气而止痛；枳实，辛酸温苦泄，辛温以燥湿，苦泄则畅脾胃气机以绝内湿。诸药相合，湿热祛，肝火清，气机畅，疼痛缓，淋之诸症大减。若见患者舌红，苔黄腻，脉滑数，小便不利者，可合滑石、甘草，以加强清热利湿之用。若感受湿秽之邪，可加桉叶，半边莲，半枝莲，白花蛇舌草等以加强清热解毒、利水通淋之效。若热迫血妄行，见小便色深，舌红有瘀点，脉滑数者可加炒蒲黄，茅根以加强以活血利水、化瘀凉血。

若肝郁化火者，多见口苦而干，急躁易怒，胸胁不适，舌边红，苔黄，脉弦数，可加焦栀子、黄连、菊花，以清泄肝热；肝火盛，伤及肝阴者，可加生地、女贞子、墨旱莲、鳖甲、龟版，以滋阴清热。肝火上扰心经，心神失养，失眠多梦、心悸者多用淡竹叶、灯心草、夜交藤、远志、龙骨，亦可加川牛膝以引火下行，以清心除烦，宁心安神。

2.2 疏肝理气 《格致余论·阳有余阴不足论》云：“司疏泄者肝也”。老年女性，七情内伤，气机逆乱，影响脏腑功能，而肝首当其冲。肝气郁滞，疏泄失职，多见情志抑郁、多怒，伴有胸胁疼痛，舌边尖红，苔黄，脉弦滑为多见。王师认为，肝气当以条达为顺，正如《内经》云：“木郁达之”，傅青主说过：“夫肝之性最急，宜顺而不宜逆”[3]，清代医家王泰林认为“肝气之治，最常者疏肝理气”，治肝当以“疏”为要[4]，故可用辛散之柴胡、香附。柴胡辛行而苦泄，性善调达肝气，疏肝解郁。香附，辛、甘、苦，疏肝解郁。久病入络，若肝郁伴有少腹疼痛久者，或舌质淤暗者，肝之经脉气血瘀滞，可加用生蒲黄、王不留行，以活血化瘀，利尿通淋。

2.3 柔肝养血 《临证指南医案·肝风》有肝“体阴而用阳”之说。肝为刚脏，非柔不克，所谓柔者，针对肝之体阴，养其肝阴则其用自平[5]。肝用主要体现在其疏泄职能，王师认为，若要使“肝用”发挥正常，当重视“肝体”的养护，只有肝血充足，肝得其养，才能使肝之疏泄职能发挥正常。故在使用辛性之药疏肝的同时，应注重养肝血柔肝，可加用白芍、当归、甘草。正如《金匮要略》云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”。白芍，苦、酸，归肝脾经，可养血敛阴、柔肝止痛。当归甘、辛、温，以补肝血，助肝用。甘草，甘、平，与白芍相伍，酸甘化阴，更助肝用。

2.4 健脾疏肝 《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……”，王师认为，此虽为治未病之法，同时也阐明了健脾疏肝的意义。肝之疏泄，有助于脾胃气机升降，肝失疏泄，木横侮土，影响脾胃气机，临证多见情志抑郁，时常太息，四肢沉困，腹胀纳少，乏力便溏，脉弦滑，苔白腻或黄厚。王师认为，恢复肝疏泄之职，当先治脾。脾虚则湿邪内生，故当以燥湿以健脾，化湿以和胃为要。王师临证常重用苍术，以加强燥湿健脾之效。脾虚湿盛较著，大便稀溏者，多加用茯苓、炒白术以健脾利湿。脾胃不和者，多用石菖蒲、蚕沙以化湿和胃，砂仁、鸡内金以化湿醒脾开胃，助脾胃运化。同时可加用厚朴、木香，借其辛香之性以畅脾胃气机。内湿蠲除而脾胃健运，则肝之疏泄职能自复。

3 典型病例 赵某，女性，65岁，初诊时间2013年9月24日。反复尿痛尿频，小便灼热2年，再发并进行性加重2周。患者于2年前无明显诱因，出现尿频尿痛，排尿灼热，小腹拘急，口服及静点抗生素治疗，症状可缓解，但随后病情反复多次，抗生素治疗无效。患者痛苦不堪，转求中医治疗。尿常规：白细胞+-，潜血+-；尿培养(-)；膀胱镜检查：黏膜广泛充血水肿，未见新生物及结石，三角区黏膜充血水肿；泌尿系B超：膀胱壁毛糙。初诊：尿频尿急，尿痛尿热，夜尿十余次，少腹拘急，下肢轻微浮肿，情绪急躁易怒，舌红，苔黄厚，脉细滑。中医诊断：淋证，膀胱湿热，肝经郁热证。治则：利湿清肝，解毒通淋。方药：苍术、土茯苓、生薏苡仁各24g，瞿麦、萹蓄、车前子、半边莲、夜交藤各15g，川楝子、枳实、黄柏各12g。7剂，水煎，1d1剂，分两次口服。再诊：患者尿频较前有所缓解，排尿疼痛感及小便灼热减轻，仍感少腹拘急，夜眠不佳，仍情绪急躁。临证加利湿止痛，强清肝、疏肝理气，调整方药：瞿麦、萹蓄、川牛膝、白芍各15g，土茯苓30g，滑石18g，生甘草3g，醋柴胡6g，枳实、川楝子12g。继续服药2周。后经多次中药调理，症状逐渐减轻至消失。随访半年未有复发。

王某，女，60 岁，初诊时间2013年12月23日。间断尿急、尿痛20年，加重1年。患者20年前无明显诱因出现尿急、尿痛，无尿频，曾就诊于西医，诊断为“肾盂肾炎”，给予抗生素治疗后，症状缓解，但随后症状时常反复，甚则加重，故转求诊于中医。初诊：尿急、尿痛，偶感腰痛，时感烘热汗出，偶见小便颜色加深，纳食欠佳，舌边尖红，苔黄厚腻，脉弦滑。中医诊断：淋证，膀胱湿热，肝郁侮脾。治则：清利湿热，健脾疏肝。方药：炒白术24g，苍术、土茯苓、生薏苡仁、瞿麦、枳实、生地、女贞子、旱莲草、半枝莲、半边莲各15g，菊花、黄柏各12g。7剂，1d1剂，水煎分两次口服。再诊，患者尿热、尿痛症状减轻，感口苦、纳食欠佳，舌边尖红，苔白厚。王师在原方基础上加白芍、白术各24g，茯苓15g，当归12g，焦栀子9g，柴胡6g。以加强健脾疏肝、养血柔肝。14剂，水煎分两次口服。患者服药后，症状逐渐缓解，随访至今未复发。

4 总 结 王师临床治疗老年女性缠绵难愈、反复发作之淋证，临证当以反复小便频数、短涩、淋漓不尽，或见少腹拘急、疼痛，苔黄，脉弦滑为基本辨证要点。本虚标实是老年女性淋证的特点，患者就诊之时多以实证为主。而究其根本病机，标实以湿热阻滞，肝经气机不利为要，本虚当责之肝肾不足，肝郁乘脾。王师认为，治肝为兼顾本虚、标实之枢纽，故王师临证以治肝为要，以利湿清肝，疏肝理气，柔肝养血，健脾疏肝为治法。王师临证时以自创利湿通淋理气方为主，并加减用药以利湿健脾治标，滋肝肾培本，减少疾病反复，达到标本兼顾，每获良效。

[1] 周红光，富友丰，周惠芳.论《傅青主女科》治肝八法[J].江苏中医药，2010，42(9)：54-56.

[2] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：359.

[3] 王 琴，陈国光.淋证从肝论治[J].世界中医药，2013，8(11)：1292-1293.

[4] 马登斌.治肝以疏为要[J].河北中医，1997，19(1)：4-5.

[5] 范金茹.治肝之法撮要[J].中华中医药学刊，2007，25(11)：2238-2239.

(收稿2014-08-29；修回2014-10-09)

淋证/中医药疗法 从肝论治 中医师 @王维英

R277.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.039

△西安市中医医院(西安710001)