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王维英从肝论治老年女性淋证的经验

2015-04-03孙田虹指导王维英陕西中医学院咸阳712046

陕西中医 2015年1期
关键词:淋证王师尿痛

孙田虹 指导 王维英 陕西中医学院(咸阳712046)

王维英从肝论治老年女性淋证的经验

孙田虹 指导 王维英△陕西中医学院(咸阳712046)

目的:总结王维英治疗老年女性反复发作、缠绵难愈之淋证经验。方法:将跟师侍诊所得体会进行归纳总结。结论:强调从肝论治老年女性之淋证,以达标本兼顾之功,常获良效。认为老年女性之淋证为本虚标实之证,且临证多以标实为主。湿热下注,热循肝经为其标,肝脾肾三脏之虚为其本。故治肝为兼顾标实、本虚之枢纽。

王维英教授是陕西省名中医,国家级名老中医学术继承人,对肾病科临床极为常见、反复迁延、严重影响日常生活的老年女性淋证的治疗有独到的见解与经验,疗效颇捷。笔者跟师侍诊,对老师经验管窥一二,浅谈如下。

1 病机析要 淋证,病名首见于《内经》,《金匮要略·消渴小便不利淋病》对其症状做了描述:“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”。《诸病源候论·淋病诸候》亦云:“诸淋者,由肾虚膀胱热故也……肾虚则小便数,膀胱热则水下涩,数且涩,且淋漓不宣,故为之为淋。”

依据多年临床经验,王师认为,老年女性之淋证多见本虚标实之证,其病位在膀胱,主要涉及肝、脾、肾三脏,而肝病又可影响、加重标实、本虚之证。

老年女性天癸已竭,肾气渐衰,肾与膀胱相表里,则膀胱气化失司,开合失度,溺窍排泄不畅。肝藏血,肾藏精,肝肾同源,肾气衰,故肝之精血渐衰,肝失精血之濡养,肝用失职。《内经》云:“正气存内,邪不可干”,老年女性,肝肾不足,正气渐虚,易感外邪,湿秽之邪由下阴而入,阻碍膀胱气化,故出现滴沥刺痛热等临床症状。女子以肝为本,老年女性,肝肾本虚于内,而七情内伤在脏腑中最先涉及到肝[1],更耗精血,肝失其用,疏泄失职,脾胃气机失调,失于运化,湿邪内生,湿邪重浊,蕴久化热,湿热合邪,下趋膀胱,开合失权,故见尿频、尿急、尿热、尿痛,甚则点滴难出;湿热之邪,郁而上行,侵扰肾府,故可见腰痛拒按;《内经》云:“肝足厥阴之脉……循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹,属肝,络胆”, 肝气不疏,气机不畅,或湿热合邪循经下注,故见少腹拘急,甚则胀痛难忍;若邪郁化火,上扰心神,故烦躁易怒,小便灼热涩痛;肝失疏泄,影响下焦之气机,故见膀胱气化不利,小便淋漓刺痛。

由此可见,肝病则膀胱气化不利更甚,加重肝经循行所过之处症状,使标实突出;同时肝病可加重脾、肾之本虚,使湿邪更重、气机更为不利,进而加重标证。

2 证治经验 王师认为,老年女性反复发作之淋证就诊之初,多以标实为主,膀胱气化不利,肝经不畅,故临证以清湿热、利肝经为主;其本虚当责肝、脾、肾三脏。而治肝为兼顾标实、本虚之枢纽,故临证当坚持实则清利,虚则补益的淋证治疗大法[2],同时以治肝为要,以达标本兼顾。

2.1 利湿清肝 老年女性之淋证多见小便频数、短涩,甚有淋漓不尽,同时常伴有口苦、咽干,少腹拘急,腰痛拒按,苔黄腻,脉弦滑,此为湿热下注膀胱,膀胱气化不利,且肝经有热,经气不利。急当治其标,故以利湿清肝为主。王师根据多年临床经验,自创利湿通淋理气方,组方为:黄柏、苍术、川牛膝、生薏苡仁、土茯苓、瞿麦、萹蓄、车前子、枳实、川楝子。黄柏,苦寒,清热燥湿,善清下焦湿热;苍术,辛苦温,辛苦燥湿,辛香健脾以和胃;川牛膝,善利水通淋,引热下行;生薏苡仁,甘淡凉,利水渗湿;土茯苓,甘淡平,甘淡渗利以清湿热;瞿麦,苦寒泄降,善导热下行、利尿通淋;萹蓄,苦、微寒,善清利湿热而通淋;车前子,甘、微寒归肝肾经,善通利水道,清肝经之热;川楝子,苦寒降泄,善清肝火,泄郁热,行肝气而止痛;枳实,辛酸温苦泄,辛温以燥湿,苦泄则畅脾胃气机以绝内湿。诸药相合,湿热祛,肝火清,气机畅,疼痛缓,淋之诸症大减。若见患者舌红,苔黄腻,脉滑数,小便不利者,可合滑石、甘草,以加强清热利湿之用。若感受湿秽之邪,可加桉叶,半边莲,半枝莲,白花蛇舌草等以加强清热解毒、利水通淋之效。若热迫血妄行,见小便色深,舌红有瘀点,脉滑数者可加炒蒲黄,茅根以加强以活血利水、化瘀凉血。

若肝郁化火者,多见口苦而干,急躁易怒,胸胁不适,舌边红,苔黄,脉弦数,可加焦栀子、黄连、菊花,以清泄肝热;肝火盛,伤及肝阴者,可加生地、女贞子、墨旱莲、鳖甲、龟版,以滋阴清热。肝火上扰心经,心神失养,失眠多梦、心悸者多用淡竹叶、灯心草、夜交藤、远志、龙骨,亦可加川牛膝以引火下行,以清心除烦,宁心安神。

2.2 疏肝理气 《格致余论·阳有余阴不足论》云:“司疏泄者肝也”。老年女性,七情内伤,气机逆乱,影响脏腑功能,而肝首当其冲。肝气郁滞,疏泄失职,多见情志抑郁、多怒,伴有胸胁疼痛,舌边尖红,苔黄,脉弦滑为多见。王师认为,肝气当以条达为顺,正如《内经》云:“木郁达之”,傅青主说过:“夫肝之性最急,宜顺而不宜逆”[3],清代医家王泰林认为“肝气之治,最常者疏肝理气”,治肝当以“疏”为要[4],故可用辛散之柴胡、香附。柴胡辛行而苦泄,性善调达肝气,疏肝解郁。香附,辛、甘、苦,疏肝解郁。久病入络,若肝郁伴有少腹疼痛久者,或舌质淤暗者,肝之经脉气血瘀滞,可加用生蒲黄、王不留行,以活血化瘀,利尿通淋。

2.3 柔肝养血 《临证指南医案·肝风》有肝“体阴而用阳”之说。肝为刚脏,非柔不克,所谓柔者,针对肝之体阴,养其肝阴则其用自平[5]。肝用主要体现在其疏泄职能,王师认为,若要使“肝用”发挥正常,当重视“肝体”的养护,只有肝血充足,肝得其养,才能使肝之疏泄职能发挥正常。故在使用辛性之药疏肝的同时,应注重养肝血柔肝,可加用白芍、当归、甘草。正如《金匮要略》云:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”。白芍,苦、酸,归肝脾经,可养血敛阴、柔肝止痛。当归甘、辛、温,以补肝血,助肝用。甘草,甘、平,与白芍相伍,酸甘化阴,更助肝用。

2.4 健脾疏肝 《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾……”,王师认为,此虽为治未病之法,同时也阐明了健脾疏肝的意义。肝之疏泄,有助于脾胃气机升降,肝失疏泄,木横侮土,影响脾胃气机,临证多见情志抑郁,时常太息,四肢沉困,腹胀纳少,乏力便溏,脉弦滑,苔白腻或黄厚。王师认为,恢复肝疏泄之职,当先治脾。脾虚则湿邪内生,故当以燥湿以健脾,化湿以和胃为要。王师临证常重用苍术,以加强燥湿健脾之效。脾虚湿盛较著,大便稀溏者,多加用茯苓、炒白术以健脾利湿。脾胃不和者,多用石菖蒲、蚕沙以化湿和胃,砂仁、鸡内金以化湿醒脾开胃,助脾胃运化。同时可加用厚朴、木香,借其辛香之性以畅脾胃气机。内湿蠲除而脾胃健运,则肝之疏泄职能自复。

3 典型病例 赵某,女性,65岁,初诊时间2013年9月24日。反复尿痛尿频,小便灼热2年,再发并进行性加重2周。患者于2年前无明显诱因,出现尿频尿痛,排尿灼热,小腹拘急,口服及静点抗生素治疗,症状可缓解,但随后病情反复多次,抗生素治疗无效。患者痛苦不堪,转求中医治疗。尿常规:白细胞+-,潜血+-;尿培养(-);膀胱镜检查:黏膜广泛充血水肿,未见新生物及结石,三角区黏膜充血水肿;泌尿系B超:膀胱壁毛糙。初诊:尿频尿急,尿痛尿热,夜尿十余次,少腹拘急,下肢轻微浮肿,情绪急躁易怒,舌红,苔黄厚,脉细滑。中医诊断:淋证,膀胱湿热,肝经郁热证。治则:利湿清肝,解毒通淋。方药:苍术、土茯苓、生薏苡仁各24g,瞿麦、萹蓄、车前子、半边莲、夜交藤各15g,川楝子、枳实、黄柏各12g。7剂,水煎,1d1剂,分两次口服。再诊:患者尿频较前有所缓解,排尿疼痛感及小便灼热减轻,仍感少腹拘急,夜眠不佳,仍情绪急躁。临证加利湿止痛,强清肝、疏肝理气,调整方药:瞿麦、萹蓄、川牛膝、白芍各15g,土茯苓30g,滑石18g,生甘草3g,醋柴胡6g,枳实、川楝子12g。继续服药2周。后经多次中药调理,症状逐渐减轻至消失。随访半年未有复发。

王某,女,60 岁,初诊时间2013年12月23日。间断尿急、尿痛20年,加重1年。患者20年前无明显诱因出现尿急、尿痛,无尿频,曾就诊于西医,诊断为“肾盂肾炎”,给予抗生素治疗后,症状缓解,但随后症状时常反复,甚则加重,故转求诊于中医。初诊:尿急、尿痛,偶感腰痛,时感烘热汗出,偶见小便颜色加深,纳食欠佳,舌边尖红,苔黄厚腻,脉弦滑。中医诊断:淋证,膀胱湿热,肝郁侮脾。治则:清利湿热,健脾疏肝。方药:炒白术24g,苍术、土茯苓、生薏苡仁、瞿麦、枳实、生地、女贞子、旱莲草、半枝莲、半边莲各15g,菊花、黄柏各12g。7剂,1d1剂,水煎分两次口服。再诊,患者尿热、尿痛症状减轻,感口苦、纳食欠佳,舌边尖红,苔白厚。王师在原方基础上加白芍、白术各24g,茯苓15g,当归12g,焦栀子9g,柴胡6g。以加强健脾疏肝、养血柔肝。14剂,水煎分两次口服。患者服药后,症状逐渐缓解,随访至今未复发。

4 总 结 王师临床治疗老年女性缠绵难愈、反复发作之淋证,临证当以反复小便频数、短涩、淋漓不尽,或见少腹拘急、疼痛,苔黄,脉弦滑为基本辨证要点。本虚标实是老年女性淋证的特点,患者就诊之时多以实证为主。而究其根本病机,标实以湿热阻滞,肝经气机不利为要,本虚当责之肝肾不足,肝郁乘脾。王师认为,治肝为兼顾本虚、标实之枢纽,故王师临证以治肝为要,以利湿清肝,疏肝理气,柔肝养血,健脾疏肝为治法。王师临证时以自创利湿通淋理气方为主,并加减用药以利湿健脾治标,滋肝肾培本,减少疾病反复,达到标本兼顾,每获良效。

[1] 周红光,富友丰,周惠芳.论《傅青主女科》治肝八法[J].江苏中医药,2010,42(9):54-56.

[2] 周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:359.

[3] 王 琴,陈国光.淋证从肝论治[J].世界中医药,2013,8(11):1292-1293.

[4] 马登斌.治肝以疏为要[J].河北中医,1997,19(1):4-5.

[5] 范金茹.治肝之法撮要[J].中华中医药学刊,2007,25(11):2238-2239.

(收稿2014-08-29;修回2014-10-09)

淋证/中医药疗法 从肝论治 中医师 @王维英

R277.5

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2015.01.039

△西安市中医医院(西安710001)

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