杨震教授治疗重症手足口病脑炎经验*

2015-04-03杨璞叶刘蒲芳王少波西安市北方医院西安710043

陕西中医 2015年1期

杨璞叶刘蒲芳杨震王少波西安市北方医院 (西安 710043 )

·名老中医经验·

杨震教授治疗重症手足口病脑炎经验*

杨璞叶刘蒲芳杨震△王少波△西安市北方医院 (西安 710043 )

目的：总结杨震教授对重症手足口病脑炎的病因病机见解和具体治疗方法。方法：依据中医理论和现代医学研究成果，结合典型医案分析总结。结论：杨震教授抓住重症手足口病郁热本质，依据“治病求本”、“审症求因”原则，采用通腑泄热、熄风法，组方仙方承气汤，降浊、升清，宣畅气机，透热转气，可阻断、逆转病情，结合患儿及疾病特点直肠给药，在重症手足口病脑炎的治疗中疗效显著、操作简单、易于接受。

手足口病是一组肠道病毒引起的儿童常见急性传染病。发病以夏、秋季节最多。以手、足、口腔等部位皮肤黏膜的斑丘疹、疱疹、溃疡为典型表现，一般预后良好。但少数患儿可出现脑干脑炎、无菌性脑脊髓膜炎、神经源性肺水肿等重症表现，甚至心肺衰竭导致死亡。但对于重症病例，目前无特效治疗。导师杨震教授运用通腹泄热凉肝息风法采用仙方承气汤直肠滴入治疗重症手足口病脑炎疗效显著，现将其经验介绍如下。

病因病机西医认为手足口病系肠道病毒通过呼吸道或消化道进入体内，侵入局部黏膜上皮细胞及周围淋巴细胞停留和繁殖，通过两次病毒血症，出现手足的斑丘疹、疱疹，口腔疱疹等症状，即手足出疹期，部分可侵犯中枢神经系统，进展至重症的神经系统受累期，其早期表现为：持续高热、肢体末梢冰冷、心率、呼吸加快、血压升高、烦躁、易惊、抖动、易激惹、抽搐等症状。由于神经系统受累，植物神经功能紊乱，交感神经兴奋，迷走神经张力降低，胃肠运动受抑制，表现为腹胀、肠鸣音减弱、排便不畅等胃肠功能障碍，使肠道病毒大量繁殖入血。使病情进一步加重进展至心肺衰竭前期及心肺衰竭期而危及生命。

导师认为本病归属祖国医学“外感湿热病”范畴[1]，适用卫、气、营、血辨证。湿热疫毒，经口鼻而入，口气通于胃，鼻为肺之窍，且有“斑出阳明，疹出太阴”，故脏腑病位在肺在胃，肺失宣肃，胃失和降，湿热邪气内踞气分，化燥成温，与手阳明大肠积滞相结，致阳明腑实。燥屎内结则闭塞气机、热结肠腑，胃中浊热，上熏神明，则见腹满、便秘、神昏谵语；气血壅塞于里，阳气不达四肢，则高热而四肢厥冷；气血内闭，不行于外可见脉沉伏，血压升高；邪热逼肺，肺气上逆，则喘促气急；温热之邪无外泄之路而逼入营阴，热伤营阴则心烦躁扰，易激惹，脉细数；热邪深入营分，热伤心营，引动肝风则手足瘛瘲。若营分邪热未能透热转气，则热扰心神，邪入心包，进一步可深入血分，瘀热互结，血脉瘀阻，脏器衰竭，内闭外脱，气随血脱而死亡。

辨证论治导师认为，郁热是各种温病的共同本质，贯穿于温病的各个阶段。其关键在于气机郁滞，郁热外出之路不畅。手足口病重症病机为湿热之邪深入阳明，化燥成温，阻滞气机，进而热毒逼入营分，深入血分。治宜通腹、泄热、熄风。具体方法为：仙方承气汤(大黄15g，枳实、厚朴各10g，僵蚕6g，蝉蜕3g)加水100mL煎取20mL，20min 内直肠滴入，1d2次。治疗2d。方用大黄为君药苦寒通降，泻热通便，涤荡胃肠实热积滞；臣以厚朴苦、温，下气除满，枳实苦、寒，行气消痞；三药合用使热结得下，里热下趋而解，气机宣畅，阳气敷布外达。方中僵蚕，轻浮而升，清热解郁，既能熄风止痉，又能化痰定惊；蝉蜕味甘咸性寒，升浮宣透，宣毒透达，既能疏散肝经风热，又能凉肝熄风止痉；两药共为佐药可透达郁热。

朱丹溪云“人间治疫有仙方：一两僵蚕二大黄”“治瘟疫宜补、宜散、宜降”导师认为上方小承气汤使里热下趋以降浊，僵蚕、蝉蜕生浮宣透以升清，五药合用使邪有出路，故名仙方承气汤。药虽各异，抓住了“热”、“毒”、“动风”的病机。本方体现了祖国医学“治病求本”、“审症求因”的思想，共奏泄热通腹，透热转气，凉肝息风止痉之效。考虑该病以儿童为多，口服药物多有不依从，且因口腔疱疹，患儿多哭闹拒药，且直肠给药，减轻了胃肝的刺激，同时，减少了胃肝对药物的降解，吸收好、易于接受。

现代药理研究显示，大黄含有蒽醌及其苷类等化学物质，可作用于胃动素、胆囊收缩素及血管活性肠肽等胃肠激素[2]具清热泻下，调节胃肠功能、抗炎和抗病原微生物等作用;枳实可促进胃排空及小肠推进功能，其作用可能与血浆胃动素水平升高和提高胆碱能神经功能[3]有关; 厚朴对正常胃肠电活动有兴奋作用，而且可明显改善内毒素休克时胃肠电的抑制[4]; 共同作用促进胃肠运动，加速毒物排泄，进一步增强解毒抗炎作用。僵蚕含蛋白、脂肪、有多种微量元素，其蛋白质可刺激肾上腺皮质、有止惊、抗凝、抗血栓、促纤溶的作用、催眠作用；对G十菌、霉菌有中等强度的抑制作用[5]。蝉蜕：含有众多的氨基酸类、蛋白质、甲壳质和酚性化合物及多种微量元素，具有镇痛、抗惊厥[6]、镇静[7]、抗肿瘤、抗过敏作用[8]，直肠给药吸收总量比口服给药高，与静脉吸收总量相当[9]。因此上方可使大量肠道病毒和毒素从大便排出，提高肠粘膜屏障作用及免疫调节作用。仙方承气汤直肠给药效佳、安全、简便、易行、经济，一定程度可阻断、逆转手足口病重症患儿病情。

典型病例患儿周某，男，4岁，因发热3天，出疹2d于2014年7月15日02时50分入院。入院前3天发热，测体温最高39.6°C，多次予“美林”退热，效果不佳。2天前手足心出现皮疹，口腔出现疱疹，诉头痛，精神、食纳差，睡眠不佳，咳嗽有痰，当天无大便，舌质红、苔黄干，脉沉数。入院查体：体温39.8℃，脉搏112次/ min，血压92/60mmHg，精神差，双手足心可见丘疹、疱疹，口腔见多处疱疹。咽部充血。颈软。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率112 次/ min，律齐，腹部饱满，肠鸣音2次/ min。门诊血常规：WBC6.21×109，予利巴韦林、喜炎平、美洛西林、氢化可的松及物理降温等治疗，体温下降至38.0℃。9时体温再度上升，患儿诉头痛，出现抖动。查体：体温39.8°C ，脉搏140 次/ min，血压100/60mmHg，精神差，颈部有抵抗。双肺呼吸音粗。心率140 次/ min，肠鸣音4次，四肢凉。查血、尿常规、肝、肾功正常，血糖7.3mmol/L，EV71抗体阳性。心肌酶谱：轻度异常；胸片：两肺纹理增重。诊断：重症手足口病、脑炎，予头枕冰袋物理降温、吸氧、呋塞米、氢化可的松等治疗。白天抖动减少，但仍头痛、持续高热，体温最低39.4℃，18时30分，腹透：肠胀气。予中药直肠滴入，19时解黄色坚硬大便10余枚后，热渐退，头痛缓解，夜间睡眠好，血压渐降，偶有易惊、无抖动。7月16日8时查房，病情好转，无易惊、无抖动。查体：体温37.0℃，脉搏100次/ min，血压90/60mmHg，神志清，精神可，颈部无抵抗。心率100 次/ min，律齐，肠鸣音5次/ min。四肢温暖，巩固治疗，于7月22日症状消失复查正常出院。

讨论手足口病虽为自限性疾病，但少数可发生重症危及生命，近年由于EV71感染增加，重症病例增多，死亡病例上升，存活病例可有严重后遗症，预后差。因此，重症手足口病的防治是本病的研究重点。但其治疗尚无特效方法，西医仅予静脉用丙种球蛋白、糖皮质激素、脱水等对症治疗，费用高，医疗风险大，效果不理想。因此，如何从大量的普通病例中发现重症病例，及早的治疗阻断病情进展，是降低病死率的关键。笔者从杨教授治疗重症手足口病的方法中悟出以下几点：认清温病郁热本质，给郁热外出之路。不可简单以治热以寒，以重为要，否则，寒则塞而不流，气机不通，应针对病因，宣畅气机，透热转气，逆转病情；强调“治病求本”、“审症求因”，手足口病重症表现为动风，但动风原因有实有虚之分，在卫、在气、在营、在血之别，本病为气分实热，引动肝风，或心营热盛，肝风内动所致，如仅以凉肝息风之剂，无异于“扬汤止沸”，治以仙方小承气汤攻下热结，宣畅气机，透热转气，方有“釜底抽薪”之妙，若一见动风就认为在血、在肝仅予凉肝、熄风是不全面的；辨证论治，药证相宜：《薛生白湿热病篇》：“湿热证，发痉撮空，神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑，宜承气汤下之。”本病为温邪入里，湿热化燥，与手阳明大肠积滞相结，致阳明腑实，已成可下之证，虽有热结，但以痞满为甚，病情尚轻，且小儿稚嫩之体，故用小承气汤通和胃肠之气，而不予大承气汤；本病阳明燥结与郁热互为因果，恶性循环，但阳明燥结为元凶。何秀山：“胃之支脉，上络心脑，一有邪火壅闭，即堵神明出入之窍，故昏不识人。”阳明燥结，常壅神明，治疗以清阳明燥热为重，此为伏其所主，先其所因；直肠给药，可使药物直达病所，且吸收好、易于接受，也避免了胃肠道刺激，同时可减少肝、胃对药物的降解[10]。

总之，导师认为手足口病的治疗关键在于重症的早期发现和治疗。阳明热结可作为重症手足口病的早期预警症状，早期用仙方承气汤可阻断和逆转病情，缩短疗程，改善预后。

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(收稿2014-08-20；修回2014-09-17)