四边孔综合征及非手术治疗

王春生，张维斌，杨英昕，张敬中，曹宇，董世龙

（沈阳军区总医院北陵临床部全军软伤中心，辽宁沈阳 110034）

四边孔综合征及非手术治疗

王春生，张维斌，杨英昕，张敬中，曹宇，董世龙

（沈阳军区总医院北陵临床部全军软伤中心，辽宁沈阳 110034）

目的：探讨四边孔综合征的致伤原因及非手术治疗疗效，加强医务人员对此病的认知、诊断、预防及治疗。方法：选择2012年4月至2015年1月就诊的四边孔综合征患者7例，病程3周至半年。部队训练伤和健身训练损伤5例，家务劳动损伤2例。肩部疼痛活动受限症状为主，对症治疗效果不明显来我院。诊断明确后，采用手法、针灸、封闭、理疗等中西医结合康复治疗。结果：患者肩部症状完全或大部分消失，肩部肌力、感觉正常，肩关节功能活动正常，临床治愈，平均住院治疗21 d。结论：四边孔局部解剖的特异性及训练科目的特殊性和劳动姿势不良，导致四边孔综合征的易发生率，早期正确诊断并给予非手术综合治疗效果满意。

肩关节；疼痛；四边孔综合征；四边孔；解剖；非手术治疗；军事训练伤；周围神经；康复治疗

四边孔综合征（quadrilateral space syndrome，QSS）作为一种较少见的损伤性疾病，临床上容易误诊、漏诊及误治。我院近3年收治7例诊断为QSS患者，均给予非手术治疗，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月至2015年1月就诊的7例QSS患者，其中男5例，女2例，平均年龄32.7岁。从发病到我院就诊病程为3周～半年，均于当地医疗机构给予对症治疗，疗效不明显后转诊来我院。致伤原因：部队患者3名，均为男性一级士官，有军事训练史。其中肩外展位俯卧撑训练1例，频繁投弹训练1例，单杠引体向上训练1例。地方患者中2例男性青年参加杠铃健身训练损伤，2例女性因劳动损伤，所有患者右侧肩部发病，均为优势上肢。

1.2 临床表现 优势肢体发病，以肩后部疼痛为主，时有疼痛剧烈，影响休息，伴有或不伴上臂前臂疼痛、麻木、发凉，在肩关节前屈、外展、外旋时疼痛加重。患侧上肢无力，肩关节活动受限明显，尤其外展、上举时功能障碍，三角肌轻度萎缩，肌力减弱，四边孔处明显压痛，可扪及痛性结节或条索，局部区域皮肤针刺痛觉减退。肌电图提示三角肌有纤颤电位，腋神经传导速度变慢。

1.3 非手术治疗 主要方法：颈肩臂部痛点强刺激手法，结合肩部穴位针刺，四边孔处行雷火灸，三维微波辐照，低频脉冲干涉波电疗，以上疗法1/日。甲钴胺注射液0.5 mg，肌注，隔日一次，共3周。四边孔局部封闭，配方为醋酸曲安奈德1 ml+2%利多卡因3 ml+注射用水4 ml，1/周，共3次。有2例已经伴有肩关节粘连的患者给予小针刀松解治疗2次。全程指导患者循序渐进肩关节康复训练，由被动运动到助力运动、主动运动到抗阻力运动，主要是锻炼患肩关节功能，加强肌力锻炼，防止肌肉萎缩和局部软组织粘连。

2 结果

平均住院治疗21 d，患者症状完全或大部分消失，查体：肩部肌力、感觉正常，肩关节功能活动正常，临床治愈，无后遗伤残，重返工作、训练和正常生活。随诊3～6个月，无复发。

3 讨论

QSS是一种少见的周围神经损伤性疾病，由于旋肱后动脉和腋神经及其主要分支在四边孔处受压引起的一系列症候群。Cahill等［1］报道了18例QSS的临床表现、诊断、手术方法及良好的手术效果。随后卢世璧等［2］报道了4例。国内陈德松等［3-5］做了深入研究，并将其归入周围神经卡压性疾病范畴。

QSS的发生与四边孔的局部解剖密切相关，四边孔是小圆肌（上壁）、大圆肌（下壁）、肱三头肌长头（内侧壁）和肱骨外科颈内侧缘（外侧壁）组成的解剖间隙，上臂外展位观察近似方形，径长约20 mm，故而得名。大小圆肌之间有一层筋膜组织，腋神经从臂丛后侧束发出后即斜向后行，贴四边孔上缘穿过该孔后沿三角肌深层继续向外、向前行走，支配肩臂外侧皮肤感觉的皮支穿出肌肉进入皮下。大圆肌起于肩胛骨下角的背面及冈下筋膜，止于肱骨小结节嵴，使肱骨内收内旋。小圆肌起于肩胛骨腋缘背面，止于肱骨大结节下部，使肱骨内收和外旋。肱三头肌长头起于肩胛骨盂下粗隆，与其他两头合并后止于尺骨鹰嘴。当肩关节外展外旋时，这3块肌肉均受到牵拉，从上方、下方及内侧对四边孔处产生压迫。当上肢运动幅度过大或运动量过大时，易致四边孔壁的损伤。尤其在肩关节外展90°以上时，过度后伸，可使腋神经与肩关节囊、肌肉和肌腱摩擦损伤或肌纤维断裂，产生软组织累积性损伤出血。继之瘢痕增生，导致腋神经通道狭窄性压迫。部队训练中，俯卧撑、单双杠、投弹等肩部外展动作较多，所以损伤几率较大。另据尸解观察研究，四边孔的大小与骨骼肌的强弱有关，青年男性骨骼肌健壮者四边孔较小，年长及体弱者较大，认为这与QSS多见于青年男性有关［6］。

由于四边孔所致的肩臂部症状，临床上容易与颈椎病、胸廓出口综合征、臂丛神经损伤、颈椎间盘突出、椎管肿瘤等疾病误诊，故而临床医生对此病的认识不足，临床上病例报告确诊病例也不多。7例患者来我院就诊前均在外院进行过颈椎X光片检查，2例还做了颈椎MRI检查，2例诊断为颈椎病，5例诊断为肩关节肩部软组织损伤，且对症治疗效果较差。如按上诉疾病治疗效果不佳时要考虑到本病的可能。诊断上可借鉴的主要依据是：肩部外伤史或过劳史；三角肌或上肢其他肌肉肌力减弱或麻痹；四边孔处固定压痛，局部皮肤感觉障碍；肌电图提示腋神经损伤；影像学辅助检查排除其他疾病。

一般认为，QSS属于可逆性损害［7］，但是康复时间比较长。我们采用综合康复治疗包括颈肩臂部痛点强刺激手法、针灸、理疗、局部封闭、康复训练，结合营养神经药物治疗。痛点封闭和针刺可迅速缓解疼痛、改善血液循环、抑制炎症反应的作用；手法可松解局部粘连、解除肌肉痉挛、协调关节运动；理疗具有辅助上述治疗作用。功能康复训练有利于肌肉萎缩恢复、防止粘连、由被动到主动训练患者易于接受。总体评价非手术综合治疗疗程短，效果好，功能恢复佳，减少部队训练伤伤残的发生。因此，我们认为，基层医务人员应加强对此病的认知，避免误诊、漏诊，力争做到早期明确诊断、早期系统保守治疗，一般会收到良好效果。如经系统保守治疗2个月无效或疗效不显著，尤其在三角肌严重萎缩，肌力无缓解时，建议行手术治疗。

分析本组患者其致伤原因在于过劳性损伤和不规范动作为主。例如2名士官的损伤发生于军事考核前，加班加点俯卧撑和投弹训练，肩部过于外展，疲劳后没有充分休息继续过度训练。还有的损伤发生在健身锻炼进行单杠引体向上训练时，追求难度，肩关节过于外展情况下持续锻炼而发生。提示基层部队在进行军事基础科目训练前，医务人员要加强对QSS的认知学习，并加强参考文献：

防伤教育，促使参训人员增强自我保护意识；组训单位要科学合理地安排训练科目、时间和强度，尤其在比武考核前的突击训练中，要劳逸结合，当发生肩部疼痛、无力等“先兆”症状时，要适时调整训练计划，甚至终止训练；受训人员在训练前要充分热身，牢记动作要领；训练中要注意力集中，严格训练标准；训练后要充分放松，避免局部过劳。针对本病在俯卧撑、单双杠、投掷训练时尤其要特殊注意预防。在日常劳动中，避免长时间肩关节处于上举外展外旋位，注意安排工间休息，做好劳动保护。一旦发生本病，要早期积极治疗和锻炼，以免迁延不愈。

［1］Cahill BR，Palmer RE，Quadrilateral space syndrome［J］.J Hand Surg（Am），1983，8（11）：65.

［2］卢世璧，王继芳，石明君，等.肩四边孔综合征［J］.中华外科杂志，1985，23（10）：619-620.

［3］陈德松，蔡佩琴，劳杰，等.四边孔综合征［J］.中华手外科杂志，1995，11（1）：24.

［4］陈德松，曹光富.周围神经卡压性疾病［M］.上海：上海医科大学出版社，1999：212-213.

［5］李锦永，翟福英，刘士同，等.肩四边孔综合征［J］.中华骨科杂志，1998，18（7），396-398.

［6］单云官，魏焕萍，张玉和，等.四边孔综合征的解剖学基础［J］.解剖与临床，2004，9（3）：146-148.

［7］曾宪博，张海江，赵继明，等.四边孔综合征15例报告［J］.实用骨科杂志，2010，17（1）：88-89.

Quadrilateral Space Syndrome and Its Nonsurgical Treatment

WANG Chunsheng，ZHANG Weibin，YING Yingxin，ZHANG Jingzhong，CAO Yu，DONG Shilong
（Soft Injury Treatment Center，General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110034，China）

Objective：To investigate the causes of quadrilateral space syndrome（QSS）and the efficacy of nonsurgical treatment，and to enhance the recognition，diagnosis，prevention and treatment of this disease in medical staff.Methods：A total of 7 patients with a QSS history of three weeks to six months from Apr 2012 to Jan 2015 were enrolled，5 patients were military training injuries or fitness training injury，and the other 2 patients were housework injuries.The main symptoms were pain and activity limitations.Patients were treated with rehabilitation therapy including massage，acupuncture and moxibustion，block therapy and physical therapy after accurate diagnosis.Results：All or most parts of shoulder symptoms had relieved，myodynamic and perception returned to normal.The activity function of shoulder joints returned to normal.All of the patients had clinical recovery.The mean time of hospital stays was 21 days.Conclusion：The specificity of regional anatomy，the special purposes of training，and bad body posture when doing housework，which lead to high morbidity of QSS.Early accurate diagnosis and nonsurgical comprehensive treatment had satisfied effects.

shoulder joints；pain；quadrilateral space syndrome；quadrilateralspace；anatomy；non-surgical treatment；military training injury；peripheral nerve；rehabilitation treatment

R68

A

1008-2344（2015）02-0078-02 doi：10.3969/j.issn.1008-2344.2015.02.004

2015-04-05