老年人多发性骨髓瘤1 5例早期误诊分析

戴晓宁，吴桂玲

(新疆奎屯市州医院检验科，新疆 奎屯833200)

MM是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性血液系统肿瘤，发病约占恶性血液病的10~15%，多见于50-70岁中老年人。其主要症状是骨痛、贫血、肾功能损害、呼吸道反复感染等。由于此病临床表现多样，早期症状多不典型，并发症多，部分病例起病隐匿[1]，而老年人随着年龄增大各种疾病和身体不适也会增多，使之病情较为复杂，常规的实验室血清检查项目又不具特异性，所以以贫血、肾功能损害、骨痛之一为早期症状的MM非常容易和其他慢性疾病相似症状混淆而被误诊[2]。现将我院15例MM初诊误诊的原因进行分析：

1 材料与方法

1.1 资料来源 5例老年患者均为2004年-2014年在我院骨科、肾病科、消化科、呼吸科初诊治疗的患者，年龄54~91岁，男9例，女6例。患者多有高血压、糖尿病、冠心病、骨质增生等老年常见疾病。此15例患者单有或合并有MM的多种临床症状，如贫血(血红蛋白52~100g/L),肾功损害(尿蛋白、血清尿素氮、肌酐指标异常)，骨痛(腰骶痛、肋骨痛、四肢痛和肩胛痛)等。15例初诊误诊患者在上述科室反复治疗效果不佳，初诊至确诊转入血液科时间1~3个月左右。

1.2 方法 对患者进行实验室常规及专项检查。

1.3 MM诊断标准 张之南的血液病诊断及疗效标准[3]：①骨髓中浆细胞大于15%并有原浆或幼浆细胞，或组织活检证实为浆细胞瘤。②血清单克隆免疫球蛋白(M蛋白)IgG大于35g/L；IgA大于20g/L；IgM大于15g/L；IgD大于2g/L；尿中单克隆免疫球蛋白(本周蛋白)大于1g/24h。③广泛骨质疏松和/或溶骨病变。符合第①和第②项即可诊断MM。符合上述所有三项者为进展性MM。诊断IgM型MM时，要求符合上述所有三项并有其他MM相关临床表现。符合第①和第③项而缺少第②项者，属不分泌型MM，应注意除外骨髓转移癌，若有可能，应进一步鉴别属不合成亚型抑或合成而不分泌亚型。

2 结果

15例入院初诊患者进行常规的临床查体，生化全项，血常规，尿常规检查，发现贫血者15例(血红蛋白52~100g/L)，其中伴有肾功损害者8例(尿蛋白、血清尿素氮、肌酐指标异常)。此15例患者中单有贫血者5例，贫血合并骨痛者4例,贫血合并肾功异常者2例，贫血合并肾功异常,骨痛者4例。在这15例患者中伴有骨痛者5例初诊误诊为骨质疏松，伴有肾功损害者6例初诊误诊为慢性肾炎，伴有贫血者2例初诊误诊为老年性营养不良性贫血，2例误诊为缺铁性贫血伴腰椎骨质增生。初诊后反复治疗效果不明显，辗转一至数月后经骨髓穿刺细胞形态学检查，免疫球蛋白，血沉，X射线影像学等检查发现异常，结合临床症状最后15例全部确诊为MM，转入血液科治疗。

3 讨论

MM的主要临床表现为(1)骨痛：大概占90%左右，且骨骼X线检查显示早期MM溶骨改变并不多见[4]。(2)贫血：大概占90%，早期较轻,晚期较重。(3)肾脏损害：易被误诊肾炎[5，6]。分析本文中的15例老年误诊患者血液检验数据，发现仅6例同时有贫血、血钙、尿素氮、肌酐增高，蛋白尿阳性等异常，剩下9例只有中度贫血，肾功指标基本正常。由此可见老年MM患者早期不一定肾功能指标都有异常，但都有不同程度的贫血出现。贫血在早期老年MM患者中比肾功损害更普遍出现[7]，值得引起临床医生的注意。15例初诊患者几经辗转治疗一至数月后才进行骨髓穿刺细胞形态学检查，此时骨髓涂片中骨髓瘤细胞增生均超过15%，外周血细胞形态学涂片检查也可见红细胞缗钱状排列，补查免疫球蛋白也均见不同程度增高。

分析这15例患者初诊误诊的原因，一是老年人自身各项生理机能退化，激素水平下降，加之高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等各种慢性疾病增加，贫血、骨质疏松腰腿痛、甚至蛋白尿、下肢浮肿都很常见。二是MM发病隐匿，进展缓慢，不少患者在半年后才出现症状。临床资料表明大多数老年MM患者早期症状不明显，相当一部分患者仅有头昏、贫血，或不同程度的腰痛、腿痛[8，9]，实验室血液检查时肾功损害及血清蛋白电泳异常不明显[10]，加之都没做骨髓穿刺细胞形态学检查，所以早期MM患者误诊率高[11]。三是非血液科医生缺乏对本病症状多样性的了解和警惕，思维方式局限,诊断经验不足没有进一步检查的意识以致造成误诊。所以当老年患者实验室检查有贫血时，无论有没有肾功异常、骨痛、X线检查溶骨损害都一定要警惕MM发生的可能。

[1]邓家栋,杨崇礼,杨天楹,等.邓家栋临床血液学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:1087-1089.

[2]吕鸿雁,张金巧.多发性骨髓瘤1557例误诊资料分析[J].河北医药杂志,2009,31(9):1052-1054.

[3]张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京:科学出版社,2007:232-234.

[4]汪江,颜维仁.多发性骨髓瘤误诊原因分析[J].临床误诊误治,2010,23(8):753.

[5]宋善俊,陈燕主译.威廉姆斯血液学[M].北京:人民卫生出版社,2004:1343.

[6]刘恒,梁宁震,晏党.多发性骨髓瘤误诊1例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(9):2111.

[7]周健强.多发性骨髓瘤28例分析[J].中国误诊学杂志,2009,19(9):4737-4738.

[8]孙璐.以腰痛为首发症状的多发性骨髓瘤25例误诊分析[J].中国综合临床，2013,29(7):682-683.

[9]Mahindra A,Laubach J,Raje N,et al.Latest advances and current challenges in the treatment of multiple myeloma [J].Nat Rev Clin Oncol,2012,9(3):135-143.

[10]谢海东,颜向军.42例多发性骨髓瘤的血清免疫电泳分析[J].实验与检验医学，2008,26(1):39-40.

[11]张书霞,郝润英,姚海针,等.多发性骨髓瘤的临床特点及实验室结果的回顾性分析[J].河北医药杂志,2011,33(22)：3488-3489.