PICC腋静脉内折返异位DR下手法复位的探讨

2015-04-03徐海萍,杨正强,王娟

实用临床医药杂志 2015年8期

关键词：手法复位

徐海萍, 杨正强, 王娟

(1. 南京医科大学第一附属医院乳腺病科; 2. 南京医科大学第一附属医院放射介入科;

3. 南京医科大学数学与计算机教研室, 江苏南京, 210029)

关键词:PICC; 腋静脉异位; 手法复位

经外周置入中心静脉导管(PICC)因其操作简单、留置时间长、利于患者外周血管的保护等优点，被广泛应用于乳腺癌患者的化疗。20世纪90年代开始美国就将B超引导结合塞丁格技术引入PICC置管中，目前临床上多使用该技术进行置管[1]。但置管过程中由于解剖变异[2-3]或患者体位配合不到位以及操作手法等原因，往往会导致PICC头端异位。导管异位会增加液体渗漏，导致局部肢体肿胀、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓、疼痛等并发症的发生，还可导致不能完成治疗而废弃导管，有时需要重新置管[4-5]。PICC腋静脉内折返异位常因头静脉与锁骨下静脉入口连接处形成上弓形，导管尖端容易抵触锁骨下静脉血管壁而折返进入腋静脉。本院乳腺病区2014年1—6月完成PICC置管129例，其中发生PICC腋静脉异位5例。在数字化X成像(DR)系统协助下, 5例PICC腋静脉异位乳腺癌患者均经一次性手法复位成功，现报道如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本组共有发生PICC腋静脉内折返异位的乳腺癌术后化疗患者5例，其中男1例，女4例，年龄42～58岁，中位年龄47岁。3例使用4F成人型三向瓣膜式蓝色PICC(Bard，USA)，2例使用4F前修剪式耐高压紫色PICC管(Bard，USA)。4例经血管B超(型号SITE/RITE5, Bard, USA)由健侧贵要静脉置入，1例用塞丁格方式经健侧头静脉穿刺置入。

1.2　方法

1.2.1准备物品：治疗车、无菌巾数块、无菌换药碗、无菌棉球和小纱布、无菌PICC导丝(环氧乙烷消毒灭菌)、无菌手套、0.9%生理盐水、0.5%碘伏、20 mL注射器、3M透明贴膜、弯盘。

1.2.2操作方法: ① DR测量。陪同PICC腋静脉内折返异位的患者至放射介入科，通过DR测量PICC体内回折长度。由PICC置入总长度及测量出的体内回折长度，计算得到PICC体内起始回折时穿刺点对应的PICC刻度。②调管。患者取坐位，置管侧手臂尽量靠近躯干，并向前伸直放置在操作台上。操作者去除患者PICC固定贴膜，重新消毒，建立无菌区。用20 mL注射器抽吸生理盐水后接在导管接口上，回抽有回血，确保PICC在血管中，冲管。拆掉注射器，轻柔缓慢拔出PICC至10 cm刻度处，导管接口插入无菌PICC导丝。此时，助手站于患者身后，协助患者转头低颌，下颌尽量靠紧置管侧肩部，以防导管误入颈静脉。操作者轻柔缓慢放置PICC，当送至原先PICC体内回折起始处，即穿刺点处对应的刻度时，助手从患者后方用手指前端压紧患者置管侧腋下正中位置，操作者再次均匀送管，到达预测长度，3M透明贴膜固定，即刻行X线摄片，DR证实PICC位置。

2结果

5例于腋静脉内折返异位的PICC导管，均经一次手法复位，DR显示PICC头端均成功复位至上腔静脉。其中2例带管4个多月顺利完成6个周期静脉化疗，1例带管2个多月顺利完成3个周期静脉化疗，2例带管2周顺利完成1个周期静脉化疗。5位患者均给予PICC置管后功能锻炼宣教及督促，发放出院宣教单张并留以科室联系电话，定期电话回访并记录带管情况。5位患者在带管期间均未出现导管相关并发症，如血栓、感染及导管再次异位等。

3讨论

乳腺癌是妇女临床常见的恶性肿瘤之一，其目前主要是以临床手术治疗为主联合化疗、放疗等辅助性的综合性治疗[6-7]。乳癌化疗常规置入PICC，保证PICC在位有利于化疗正常进行，而PICC腋静脉异位的发生率仅次于颈内静脉[8]。

腋静脉行于腋窝底部，位置较表浅，仅有浅筋膜皮肤遮盖，腋静脉收集肱静脉、贵要静脉、头静脉血液，沿经腋窝底部中点，向稍外上方向胸壁前行，经第1肋外缘后续为锁骨下静脉[9-11]，因此，从头静脉和贵要静脉穿刺的PICC均可经腋静脉进入锁骨下静脉，但在置管过程中在腋静脉与锁骨下静脉连接处往往会出现折返甚至缠绕异位，引起患者置管侧手臂和肩部酸痛、不适，并会引发不同程度的担忧。

赵锐祎等[12]报道，PICC导管头端异位的发生与静脉选择、置管长度的外测量方法、患者局部血管解剖变异、穿刺时患者体位、操作者送管技巧等因素有关。韩忠秀等[13]报道，对PICC置管体位进行改良后，导管异位发生率明显下降。茹晚霞等[14]报道，PICC时因左头静脉汇入锁骨下静脉角度过小，使导管在近左锁骨下静脉处折回腋静脉，在X线透视下进行调整，使异位导管成功复位。

由于PICC置管过程中，导管易顺着角度较大的静脉前行[15]。若手臂外展与身体角度大于 30°，臂部肱二头肌和三角肌上抬，形成与胸大肌间沟的挤压，导致头静脉与腋静脉的静脉角度增大、锁骨下静脉角减小，导管容易进入腋静脉。因此，应让患者取坐位，置管侧手臂尽量靠近躯干，以减小上肢浅静脉与腋静脉的夹角[16]，提高导管经头静脉进入锁骨下静脉的几率。另外，由于腋静脉在腋窝底部位置较表浅，故PICC管通过腋静脉时，助手用手指前端压紧患者置管侧腋下正中位置，可促使腋静脉夹闭，从而有效阻断PICC在腋静脉处反折异位。

5例于腋静脉内折返异位的PICC导管，经一次手法复位，DR显示PICC头端均成功复位至上腔静脉。手法复位，不需要连续X线透视，仅需要间断DR影像监测，容易操作，主要是DR成像速度快，X线曝光后数秒，即可将拍摄的图像显示在监视器上，且图像分辨率高，可以放大、测量长度与角度，经PICC导管注入对比剂，也能显示静脉血管的走向，因此，有条件时，采用DR协助及时进行PICC导管手法复位是理想的选择。当然，手法复位存在一定的盲目性，而导管拔出体外再重新送入存在污染的可能，故需要严格无菌操作。

总之，当PICC置入发生腋静脉异位时，借助一定的手法进行复位，是减少PICC置管失败的简便易行的操作，值得临床护理人员尝试应用。

参考文献

[1]范育英, 覃惠英, 李佳, 等.肿瘤化疗患者PICC置管方式舒适度比较的随机对照研究[J].中华肿瘤防治杂志, 2013, 20(21): 1679.

[2]丛义, 滋林骏, 李晓惠.腋静脉三支变异一例[J]. 中华乳腺病杂志: 电子版, 2014, 8(1): 69.

[3]王秀华, 任立新, 王晔光. 预防PICC异位至颈内静脉的体位改进方法[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(6): 614.

[4]袁丽, 勤美, 翠兰, 等. 呼吸配合在减少PICC置管异位中的应用[J]. 中华护理杂志, 2014, 49(4): 498.

[5]焦艳, 史淑兰, 张凤玲. PICC护理安全隐患分析及对策[J]. 中国实用医药, 2012, 7(18): 212.

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[8]金静芬, 赵锐祎, 申屠英琴. PICC异位手法复位的临床实践效果[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(2): 160.

[9]孙俊, 冯克俭, 张雨生, 等. 人体解剖学(第3版)[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2013: 199.

[10]蒋红霞, 陈华琴, 徐春香, 等. 解剖定位法在新生儿颈外、腋及股静脉留置中的应用[J].广东医学, 2011, 32(23): 3153.