58例双侧平衡去骨瓣减压治疗特重型颅脑伤致双瞳散大患者的护理

58例双侧平衡去骨瓣减压治疗特重型颅脑伤致双瞳散大患者的护理

沈刘艳, 董吉荣, 陶云娜

(解放军第101医院 全军颅脑损伤救治中心, 江苏 无锡, 214044)

关键词:双侧去骨瓣减压术; 瞳孔散大; 特重型颅脑伤; 颅内压; 护理

临床上特重型颅脑外伤致双瞳散大患者病情重、病情变化迅速，稍有耽搁即会造成严重的病残、甚至死亡。我科自2007年10月采用双侧平衡去骨瓣减压术治疗该类患者共计58例，获得较好疗效。现将护理报告如下。

1资料和方法

1.1　一般资料

本组58例，男35例，女23例，年龄9～73岁，平均43.6岁。患者GCS积分均在5分之内，其中3分13例，4分23例，5分22例；交通事故36例，高处坠落14例，其他原因损伤8例；受伤部位在后枕部24例，额颞部25例，顶部9例。双瞳散大时间：瞳孔散大时间>3 h的9例患者全部死亡，瞳孔散大时间1.5～3 h患者中，死亡11例，死亡率为55.0%，而瞳孔散大时间<1.5 h者中，全部存活。

1.2　方法

58例患者均采用双侧平衡减压手术方法，术前气管插管，全麻。2组手术医生双侧同时进行手术。先于损伤侧颞顶部钻孔放置颅内压探头，测量初始颅内压(ICP)后，切开周围硬膜，清除少量硬膜下血肿，降低ICP，待ICP有所下降后剪开对侧硬膜。术中控制性减压，渐次剪开硬膜，分部位清除血肿及挫伤灶，保持ICP下降的速度是10～15 mmHg/min。当ICP<10 mmHg后将硬膜完全敞开。术毕减张缝合硬脑膜以获充分减压[1]。

ICP变化: 58例患者初始ICP均值分别为(48.7±6.9) mmHg, 术后ICP均值(18.9±4.3) mmHg, 2组间存在统计学意义(P<0.01)。手术前后ICP平均下降(31.3±3.1) mmHg, 下降幅度为61.2%, 其与患者预后存在相关性。

1.3　围术期护理

因病情危重，术前争分夺秒，接诊后即完善术前准备到手术时间间隔均小于40 min(包括CTA和CTP检查的数分钟)；术前及时给予20%甘露醇或呋塞米等降低颅内压；做好气道管理，术后为保证呼吸道通畅一般会给予气管切开和(或)呼吸机辅助呼吸；颅内压监测护理，持续监测ICP至术后第7天，并准确记录，画折线图作前后对比；术后中枢性高热者给予亚低温冬眠治疗；生命体征稳定后应尽早安排高压氧促醒。

2结果

特重型颅脑损伤合并双瞳散大的患者残死率极高，普遍认为死亡率为60%～100%。如何有效降低患者死亡率、提高生活质量一直是神经外科的难题，根据文献[2-5]报道，传统的去骨瓣减压术减轻脑组织向小脑幕切迹疝出，而防止对脑干的压迫。双侧去骨瓣减压术能更充分减压，更能适当降低ICP，提高患者的生存质量。

3护理

3.1　术前准备

术前争分夺秒，确保双瞳散大时间控制在1.5 h内是本组患者提高生存几率的关键点。国外文献[6-8]GCS 3分合并双瞳散大固定患者死亡率为100%，与本组实验结果相吻合。张远征等[9]动物实验证明，双瞳散大1.5 h后，神经细胞缺血坏死可累及中脑，意识障碍不可逆转，3 h后病变范围扩大到延髓，自主呼吸障碍不可逆转。江基尧等[10]认为双瞳散大固定超过3 h者预后不佳。双瞳散大固定时间较长(>3 h), 中脑至延髓已产生不可逆性损伤，已失去手术指征，双瞳散大时间较小(<1.5 h), 脑干部位的损伤处于早期，通过手术适当控制性减压，能够恢复脑干部位功能。因此，术前积极准备(<30 min), 术前及时给予20%甘露醇或呋塞米等降低颅内压；严密观察意识，瞳孔，生命体征的变化，肌力的测评等，保持呼吸道通畅，予以氧气吸入，避免脑缺氧过度。建立2条以上的静脉通路，备皮、备血，以及各种过敏试验，备好急救物品的同时，随时准备手术。

3.2术后护理

3.2.1早期体位护理：双侧颅骨去骨瓣减压术可以更好地达到降低颅内压力，因双侧颅骨去除骨瓣，故脑组织的保护成为了护理重点的第一步，早期应平卧或双侧背部交替垫矮软枕，床头抬高30°卧位，应禁止拍背，翻身时动作轻柔，专人在头侧保护患者头部，要避免动作过猛而致脑干的摆动，影响呼吸功能，重则危及生命。头部垫软枕，避免双侧手术部位受压，影响预后。

3.2.2术后再出血的观察: 58例患者中有4例在术后返回NICU后6 h内发生再出血，其中1例患者死亡。术后24小时为出血高峰期，临床上应严密观察生命体征有无两慢一高(呼吸、脉搏缓慢，血压升高)改变，颅内压改变情况，早期判断再出血的方法除了颅内压带来的直观改变，也可以通过触摸减压窗、引流液颜色改变的方法来判断是否有出血，可使用过度通气、脱水剂、控制收缩压，等方法降低颅内压，并急查CT，明确迟发型脑内血肿的部位，以备二次手术。

3.2.3术后脑灌注不足的预防及观察：脑灌注压=平均动脉压-颅内压。采用双侧同时去除骨瓣，保持ICP下降的速度是10～15 mmHg/min，可防止缺血再灌注损伤。术后常常因为过度脱水、降压、术中出血较多等因素致灌注不足，护士在护理过程中，应掌握患者病情，了解患者基础血压情况，合理控制血压，不能因患者躁动、颅内压升高而盲目降压，致脑灌注进行性下降，而致使预后不良。不能以躁动时的血压为降压的参考值，而是以患者安静状态下测量的血压计颅内压为标准，按需将血压控制于合理范围。定期评定患者神志及四肢肌力，对于意识下降、肌力减退的现象要引起重视，及早预见大面积脑梗的发生，影响患者预后。术后六个月到1年随访，预后较好者占53.6%, 预后较差者占46.4%, 死亡率为21.4%。

3.2.4术后继发癫痫的预防：颅脑术后继发癫痫是最严重的并发症，应以抗癫痫药物单药或双药联合应用为主，多数患者可得到有效控制，用药原则可参照《中国抗癫痫协会最新制定的颅脑手术后抗癫痫药物治疗专家共识》。

3.3　颅内压监测护理

术后颅内压监测能够更直观的反应颅内压力变化情况，正确指导临床病情治疗及护理，除常规管道护理外，重点监测颅内压改变情况，并每5～15 min记录，绘制折线图比较各个时间段颅内压，尽早发现颅内灌注不足等情况，预防梗死等并发症。

参考文献

[1]胡旭, 董吉荣, 王玉海, 等. 双侧平衡去骨瓣治疗双瞳散大患者的就治经验[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2011, 10(5): 439.

[2]Doerfler A, Forsting M, Reith W, Staff C, et al. Decompressive craniectomy in a rat model of “malignant” cerebral hemispheric stroke: Experimental support for an aggressive therapeutic approach. Neurosurg, 1996, 85: 853.

[3]Engelhorn T, Doerfler A, Kastrup A, Beaulieu C, et al. Decompressive craniectomy, reperfusion or a combination for early treatment of acute “malignant” cerebral hemispheric stroke in rats Potential mechanism studied by MRI . Stroke, 1999, 30: 1456.

[4]蔡学见, 王玉海, 陈铮立, 等. 重型特重型颅脑伤脑疝时应用天幕裂孔切开术的临床研究(附89例报告)[J].中华神经外科杂志, 2002, 18(2): 123.

[5]王玉海, 蔡学见, 胡开树, 等. 天幕裂孔切开术在治疗重型特重型颅脑伤时的应用[J]. 中华神经外科杂志, 1999, 15(1): 52.

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[7]Tien H C, Cunha J R, Wu S N, et al. Do trauma patients with a Glasgow Coma Scale score of 3 and bilateral fixed and dilated pupils have any chance of survival Trauma, 2006, 60: 274.

[8]Jamous M , Barbarawi M, Samrah S et al. Emergency decompressive craniectomy for trauma patients with Glasgow Coma Scale of 3 and bilateral fixed dilated pupils. Eur Trauma Emerg Surg, 2010, 36: 465.

[9]张远征, 段国升, 张纪, 等. 急性颅内高压双瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究[J]. 中华神经外科杂志, 1987, 4(3): 214.

[10]江基尧, 董吉荣, 朱诚, 等. 21例GCS3分特重型颅脑伤病人救治经验[J]. 中华神经外科杂志, 1999, 15(1): 7.

收稿日期:2014-10-10

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)08-132-02DOI: 10.7619/jcmp.201508045