1例劳力性热射病致多器官功能衰竭的急救与护理

2015-04-03赵文静,佟春雨,程人佳等

实用临床医药杂志 2015年8期

赵文静, 佟春雨, 程人佳, 王丽娜

(沈阳军区总医院急诊医学部, 辽宁沈阳, 110840)

关键词:热射病; 多器官功能衰竭; 急救; 护理

热射病是一种致命性的急症，典型表现为高热(40 ℃)和意识障碍，早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏[1]，依据发病诱因可将热射病分为经典型和劳力性[2]。劳力性热射病是由于高温高湿的环境中高强度的体能作业造成，也可能发生于寒冷的天气状况下，多发生于健康青年人、运动员、军事人员[3]。患者多为体育运动数小时后发病，约50%患者大量出汗，心率可达160～180次/min, 脉压增大，此类患者可发生横纹肌溶解、急性肾衰竭、肝衰竭或多器官功能障碍综合征(MODS), 病死率较高[4]。2012年5月30日，本院收治1例劳力性热射病致多器官功能衰竭的患者，现将护理体会报告如下。

1病例资料

患者男，20岁，因劳力性热射病致多脏器功能衰竭，于2012年5月30日入院。患者5月29日7:20强行军拉练，负重15 kg，走平路、山路，当地气温27～28 ℃, 湿度70%，12:30在行进途中突然晕倒，测血压80/0 mmHg，体温未测。立即给予补液、升压治疗，随后抽搐1次，双侧眼球向上凝视，肢体过伸，给予安定, 1～2 min缓解。发病3.5 h, 送至当地某中心医院，体温39.7 ℃，神志不清，血压0, 心率20次/min, 发病6 h未排尿，经导尿可见酱油色尿液100 mL, 血糖1 mmol/L, 给予抗休克、抗感染、营养心肌、保肾、保肝、改善脑代谢、连续性血液净化等治疗。5月30日，收治入本院。体温37.4 ℃, 脉搏86次/min, 呼吸30次/min, 血压131/79 mmHg, 面罩吸氧，吸氧浓度29%, 血氧饱和度97%, 咪达唑仑镇静中，意识不清，双侧瞳孔等大同圆，直径2.5 mm, 对光反应迟钝，眼球无活动，身体多处皮肤穿刺处可见皮下瘀血，穿刺点有少量渗血。双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹软，肠鸣音3次/min, 疼痛刺激未见肢体收缩，双上肢轻度浮肿，巴氏征阴性。实验室检查：肌酐309 μmol/L, 谷草转氨酶>6 000 U/L, 谷丙转氨酶2 245 U/L, 乳酸脱氢酶47 615 U/L, 心肌酶-同工酶>9 600 U/L, 磷酸肌酸激酶>204 800 U/L, 血氨43.0 μmol/L, D2聚体3.2 μg/mL, 凝血酶原时间156.4 s, 抗凝血酶-Ⅲ58%, 活化部分凝血酶时间71 s。超声双肾改变, APACHEⅡ 28分, GCS 3分。住院期间给予：呼吸机辅助呼吸、物理降温、脑保护、保肝、保护胃黏膜、营养心肌、抗感染、抗氧化、抗凝、肠内营养、血浆置换、连续肾脏替代治疗(CRRT)、胃镜下止血等治疗。最后诊断：劳力性热射病、多脏器功能衰竭、脑水肿、心肺复苏术后心功能不全、急性肝损害、急性肾衰竭、DIC、横纹肌溶解、乳酸酸中毒、代谢性酸中毒、胰腺损害、消化道出血、水电解质紊乱、急性喉头水肿。2012年9月27日出院，出院后3个月随访，患者能自由行走，生活自理。

2护理

2.1　现场急救及转运

患者5月29日12∶30突然晕倒，血压80/0 mmHg, 体温高未测，并移到树阴下，脱去衣服，立即给予补液，静滴生理盐水1 000 mL及升压治疗，买来冰块，冰敷头部、腋下等，因抽搐1次给予安定。迅速后送、转诊当地医院急救。为进一步治疗转运本院，转运中有专业医生、护士，保证医疗救护车的药品、设备配置，车载标准为移动的ICU，确保持续降温、镇静、药物治疗等。

2.2　降温的护理

患者发病后给予冰敷头部、腋下，发病3.5 h入某地中心医院，体温39.7 ℃，立即在头部、腋窝、腹股沟处放置冰袋，使用普通透析及连续性血液净化治疗降温。5月30日18:40入院，体温37.4 ℃, 为了确保肛温35 ℃, 调整冰毯10～18 ℃, 冰帽0～10 ℃, 入院3 d, 给予冬眠合剂，氯丙嗪50 mg, 异丙嗪50 mg, 杜冷丁100 mg加盐水50 mL, 2～5 mL/h, 24 h持续泵入，氯丙嗪有调节体温中枢的功能，扩张血管、松弛肌肉和降低氧耗的作用，冬眠期间监测血压、心率。行CRRT治疗，置换液温度控制在35 ℃, 体温1次/30 min。入院第1天，22∶00肛温35.6 ℃; 入院第2天, 6∶00肛温35.0 ℃, 降温稳定后，肛温每2 h测1次，避免发生医源性的低体温，连续6 d, 肛温35～35.2 ℃; 第7天, 13∶00体温36.0 ℃, 患者清醒，入院第9天停冰帽，入院第22天停冰毯。药物降温对劳力性热射病作用不佳，而且损害肝脏，阿司匹林不宜使用，因有抗血小板的作用。

2.3　脑保护的护理

高热所致细胞毒性作用可引起广泛的细胞变性、坏死和出血，神经系统功能障碍是热射病病情变化最突出的临床表现，以脑组织损伤最为严重[5]。存活患者中50%遗留精神症状，长期的神经系统的损害约占20%。在为完全回归社会十分重要。患者发病时双侧眼球向上凝视，抽搐1次，给予安定, 3.5 h后到达医院神志不清，抽搐，给予咪达唑仑镇静, 早期深度镇静，便于脑细胞休眠，护理期间避免躁动、抽搐，因易加重脑水肿，所以降低颅内压，保护脑功能。入院第1天, GCS 3分, CT诊断：脑水肿，给予冰帽降温，减轻脑组织代谢，使用咪达唑仑50 mg加入盐水50 mL, 5 mL/h泵入；入院第3天使用丙泊酚和冬眠，丙泊酚5 mL/h, 连续用5 d, 丙泊酚除有镇静作用外，还有抗氧化细胞、抗炎作用；入院第8天，停冬眠合剂，其具有降低组织耗氧作用，镇静期间护士每日评估镇静的程度，使用护士镇静交流评分表(-3分)，或Ramsay评分(6分)；第4天, GCS: 5分；第6天, GCS: 7分；第7天，神清；第8天，可书写表达。这期间给予营养脑细胞、催醒，如奥拉西坦、纳洛酮、尼莫地平等。

2.4　休克的急救与护理

热射病后，大量出汗、摄入水分不足、高热致血管扩张，心输出量(CO)下降，使平均动脉压降低导致器官缺血缺氧，高温横纹肌溶解时，大量液体渗入肌间隙，有效循环血量降低，引起低血容量休克，使心肌细胞受损，早期易心律失常，后期心功能不全。发病4 h，血压0，心率最低20次/min，经胸外按压及药物治疗，恢复窦律。因此，早扩容，要积极扩容维持血流动力学，最初几小时补液量1 000～1 500 mL/h, 入院1～8 d, 补液在6 000～6 800 mL, CVP: 9.5～16 cmH2O, 大量补液的同时也可有足够的液体冲刷，肌红蛋白(Mb)堵塞肾小管。给予营养心肌和扩容药，如磷酸肌酸钠、左卡尼丁、万汶、红细胞悬液等。

2.5　DIC护理

DIC和内皮细胞损伤是热射病的特点，是热射病的一个重要病理。高温首先造成凝血系统损害，早期就发生弥漫性血管内凝血(DIC), 内皮细胞损害和微血栓形成[6]。肝细胞坏死和胆汁淤积，急性肝衰竭，加重DIC, 直接的热毒性和胃肠道血液灌注减少导致消化道出血。入院第1天，右股静脉针眼处血性渗出青紫，19∶30经口插管, 20∶00吸出血性痰, 22∶00经鼻腔吸出血性液体，23∶00右锁骨下静脉血性渗出青紫。入院第2天，4:00鼻腔吸出大量血性液体，12∶00经口、鼻吸出大量鲜血，15∶00右侧鼻腔有鲜血流出，给予右鼻腔填塞止血, 15∶40左鼻腔吸出血性液体，拔出鼻空肠管，给予填塞，重新经口置入空肠管，这期间经口腔、鼻腔和气管插管吸痰时，必要时吸，过程轻柔，避免管道在黏膜处反复拖拉，空肠管和气管插管固定牢固，以免位置的移动造成黏膜的破损，进而引起出血。此时禁止经鼻气管插管，禁止气管切开，禁止肢体的减张手术。早期补充大剂量凝血物质，新鲜冰冻血浆，血小板，冷沉淀。入院1～6 d, 连续给予新鲜冰冻血浆置换3 000～3 600 mL/d，血小板10 U/d, 输入1～5 d, 冷沉淀第2天, 10 U, 第3天, 20 U, 第5天, 10 U。新鲜冰冻血浆在37 ℃水浴融化后, 2 h内输用，冷沉淀在37 ℃水浴中快速融化，不超过10 min, 融化后在4 h之内使用, 30 min内同型输注，逐袋并以患者耐受的最大速度输注。同时小剂量肝素，依诺肝素1～2 mg/h持续泵入，入院第5天双侧鼻填塞取出，入院第7天鼻腔无血性液体吸出，第9天无血痰吸出。

2.6　连续性肾脏替代疗法(CRRT)的管理

CRRT不仅可以调节水、电解质紊乱，稳定内环境，而且可以有效而安全的降低体温，更重要的是阻断炎症瀑布反应中起到很大作用[7]。劳力性热射病的病理生理类似于脓毒血症，体内产生大量炎性介质，CRRT可清除大量炎性介质，减轻全身性炎症反应综合征(SIRS)反应程度，缩短病程，很快达到新的内环境平衡[8]。CRRT监护中，初期使用置换液温度22～24 ℃，体温降至38 ℃以下调整置换液温度为35 ℃左右，记录CRRT运行期间监测各参数，注意运行中有无凝血、漏血、血路不畅，并排除报警故障，统计每小时出入总量，确保容量平衡。劳力性热射病可引起50%发生急性肾衰竭(ARF)，入院第2天，尿酱油色540 mL/24 h, 以后逐渐无尿，连续CRRT, 18 d治疗，入院第18天尿量, 650 mL/24 h黄色，第21天, 3 200 mL/24 h。CRRT管道护理时，使用前将导管内上次封管的肝素液抽出弃去，确定患者导管内血流通畅、无血栓, CRRT期间根据患者的凝血功能调整抗凝剂浓度，无肝素化患者每30～60 min, 用等渗盐水100～200 mL冲洗滤器及管路1次，确保滤器及管路通畅，CRRT结束后导管采用脉冲式冲管和正压封管技术，肝素封管液浓度为50 U/mL, 静脉通路暂时不用时封管1次/24 h。CRRT治疗多采用临时性血管通道，易于感染，加之患者免疫力低下，因此在置管及接管过程中，严格无菌技术操作。

2.7　早期肠内营养的护理

直接的热毒性和胃肠道血液灌注的减少，导致肝细胞坏死和胆汁淤积，严重者可发生急性肝衰竭，肠黏膜缺血，通透性增加，水样便，血便，肠道屏障功能减弱，菌群移位、感染、创伤性胰腺炎，及早启动肠内营养[9]。入院第1天，置空肠管110 cm, 给予5%葡萄糖500 mL, 50 mL/h, 2 d。百普力500 mL, 20 mL/h, 每日测量胃残余量，适度调整肠内营养，注意浓度逐渐增加，调整进入速度，温度适宜，抬高床头大于30°，预防肺内感染。鼻饲14 d，出现黑便，拔出空肠管，行胃镜检查，胃应激性溃疡，给予止血针局部止血，置入三腔喂养管，间断胃肠减压6 h, 给予凝血酶冻干粉1 000 U和去甲肾上腺素8 mg与生理盐水100 mL, 每次30 mL, 停留2 h, 再给予胃肠减压; 15 d, 空肠喂养; 25 d, 频繁黑便，血压138/65 mmHg, 心率117次/min, 并给予补液; 26 d, 拔肠内营养管; 27 d, 行胃镜下金属夹止血，间断胃肠减压2 d; 33 d予以全流食; 34 d, 予以无渣半流饮食。给予埃索美拉唑、止血药、磷酸铝凝胶等药物及营养餐。

2.8　横纹肌溶解的护理

患者睡气垫床，抬高肿胀双上肢,双下肢抬高30 ℃, 促进血液回流，取舒适体位，防止肌间隙综合征发生加重横纹肌溶解，翻身时不予拍背，减少对患者肌肉的刺激而加重疼痛，护理操作宜集中，静脉采血时不扎止血带，禁止肌内注射，监测双下肢腿围及张力，双下肢气压治疗每日2次，促进静脉回流。

2.9　气管插管的护理

深镇静患者，利于早期气管插管，便于昏迷患者气道管理。高热致肺血管内皮损伤，主要诱发急性肺损伤(ALI), 急性呼吸窘迫综合征(ARDS), 早期机械通气，PEEP: 6～10 cmH2O, 防治ALI向ARDS的发展。DIC期间，肺出血，在吸痰时易轻柔，避免反复刺激损伤黏膜，患者昏迷，深度镇静时，抬高床头大于30°, 以防误吸引起肺部感染。