上肢骨折创伤后患肢肿胀的护理进展

2015-04-03高红

实用临床医药杂志 2015年8期

关键词：创伤

上肢骨折创伤后患肢肿胀的护理进展

高红

(江苏省南通市第一人民医院骨科, 江苏南通, 226001)

关键词:上肢骨折; 创伤; 患肢肿胀; 护理进展

上肢骨折创伤后，由于出血和反应性炎症，往往会出现肿胀，这是骨科最常见的临床症状之一，也会给治疗造成困难[1]。如果肿胀处理不当或不及时，会延迟手术时机、影响手部的早期功能活动和康复、增加患肢伤口感染机会、延迟愈合、导致骨髓炎的发生，严重者手部血循环发生障碍，甚至可导致骨筋膜室综合征。本研究现就上肢骨折创伤后患肢肿胀的发生机制、对机体的影响及其相关护理综述如下。

1肿胀机制

上肢骨折创伤后，周围软组织毛细血管破裂出血，血管内液外渗到组织间隙，会导致软组织肿胀。创伤及术后机体的最初反应是炎症，中性粒细胞、单核细胞等炎性物质在局部浸润，可使血管壁通透性增加，因此，在损伤部位及其周围软组织中，血浆、纤维蛋白原等血管内容物增多，使组织间隙胶体渗透压增高，进而引起软组织肿胀，严重者可产生张力性水泡[2]。此外，随着创伤而发生的蛋白质、碳水化合物、脂肪、微量元素及激素的变化，对肢体的肿胀也起到了一定的作用。还有，骨折后肢体经内外固定，缺乏主动有效的锻炼，肌肉发生失用性萎缩，其对血液循环的“唧筒”作用减弱，致局部静脉和淋巴淤滞，而术后包扎过紧或外固定不当，也会导致患肢受压静脉回流不畅，这些均可导致肢体肿胀。

2上肢肿胀对机体的影响

上肢骨折创伤后，患者常伴有不同程度的肢体肿胀，肿胀如不能及时消退，可能会影响肢体远端的血液和营养物质供给，严重时甚至会导致骨筋膜室综合征[3]。在上肢骨折的患者中，尤其是前臂骨折后，因骨间隔易发生内源性水肿，加上皮下脂肪较少，软组织缓冲空间较小，骨折部位临近关节处屈曲，局部容易发生血液循环障碍[4]。如发展至上肢骨筋膜室综合征，可导致手部残疾甚至截肢的严重后果。严重的肿胀还会导致张力性皮肤水泡，此为手术禁忌证，会延迟患者实施手术的时间[5]。若术后患肢持续肿胀，可致局部血液流动缓慢甚至停止，动脉供血减少，引起伤口周围缺乏各种营养物质，使组织修复所需原料缺乏而引起伤口延迟愈合。另外，由于伤口周围组织肿胀，血流缓慢，给各种病原菌的侵入、繁殖和播散带来可乘之机，常常发生伤口感染，严重者会发生骨髓炎。另有研究[6]报道，疼痛程度的变化与肿胀消退程度的变化基本一致，这是由于引起疼痛的主要原因是肢体肿胀。而在临床上，伴有术后患肢明显肿胀和疼痛患者的康复速度明显慢于那些患肢轻度肿胀和疼痛的患者[7-8]。此外，疼痛还可引起机体明显的应激反应和强烈的情绪反应，会使人体的蛋白含量下降，导致机体免疫能力低下[9]。因此，目前认为最大限度地控制肿胀和疼痛，已成为早期康复的重要环节。

3上肢肿胀的护理

3.1　局部冷疗

3.1.1机制及禁忌：冷疗的消肿机制是通过冷敷刺激皮肤冷感受器，使微血管收缩，通透性降低，减少出血，降低组织温度及细胞代谢，具有止血、止痛、消肿作用[10]。对四肢创伤患者早期使用冰袋冷敷，能有效减轻患肢肿胀与疼痛，为手术争取时间，并可降低术前并发症的发生率[11-12]。此外，冰袋冷敷还可控制术后患肢水肿，起到减轻术后疼痛的作用[13]。但是对于伴有血管损伤或可疑血管损伤的患者、开放性骨折、休克及有骨筋膜室综合征征象的患者或合并有雷诺病、闭塞性脉管炎及阵发性、寒冷性血红蛋白尿患者，应忌用冰袋冷敷[14]。

3.1.2具体应用方式：关于局部冷疗的具体使用指导，目前在经典的专业书中还比较少，相关建议也很不统一，基本治疗规程仍不明确，没有确定的关于局部冷疗的温度、治疗时间或方式的金标准[15]。冷疗的应用方式有最初的塑料袋或布袋包裹碎冰块外敷、冰毛巾外敷、冰水浸浴到制冷剂局部喷射、可循环使用的硅胶凝袋以及近来流行的多种冷疗系统。但目前临床对不同应用方式的对比研究还很有限。

3.1.3不良反应及处理：局部冷疗的不良反应较少，主要是冻伤和周围神经麻痹。使用中应注意防冻伤，特别是在近关节处、皮下脂肪少的部位，可导致皮肤及皮下组织缺血、缺氧，出现冻疮。因此每隔1～2 h，应观察局部情况，注意冰袋不能直接与皮肤接触，如果将冰袋直接置于患处，则可能引起严重冻伤[16]。周围神经麻痹在上肢骨折患者中又以尺神经麻痹多见，通常是操作不规范致使温度过低或时间过长而引起。还有部分患者局部会出现皮疹、关节疼痛、肌肉痉挛及寒战等症状，此现象是一种冷过敏反应，应在发现后给予及时处置。

3.2　早期功能锻炼

早期功能锻炼可通过肌肉泵作用，加快静脉回流速度，改善血流动力学，减轻水肿，预防肿胀的发生，可使疼痛减轻又有利于骨折的愈合[17]。早期功能锻炼与肢体肿胀是密切相关、相辅相成的。早期合理的功能锻炼可促进患肢血液循环，消除肿胀，减少肌萎缩、关节僵硬，是恢复患肢功能的重要保证[18]。而过度肿胀、疼痛，又会影响功能锻炼的早期介入与依从性。上肢骨折患者可进行手指捻、抓、握拳等活动，用来促进患肢损伤局部的血液循环，并利用自身的静脉及淋巴回流来减轻、防止或者尽早消除肢体肿胀。但在进行功能锻炼时，护理人员需根据患者的恢复情况，督促患者进行适当及适量的早期肢体功能锻炼，不应让患者感到疲劳或使骨折部位发生疼痛，如运动后疼痛剧烈，表示运动过量，反而会加重水肿[19]。

3.3　患肢抬高

3.3.1患肢抬高消除肿胀的原理：患肢抬高是骨科消除患肢肿胀的常规护理措施之一[20-21]。也有研究报道舒适护理在减轻患者术后疼痛和提高患者对护理工作的满意度方面有着重要的意义，而加强体位护理，抬高患肢，促进血液循环，缓解疼痛已成为上肢骨折术后患肢舒适护理的主要措施之一[22]。静脉受重力影响极为明显，加之静脉血是由远心端向近心端回流，肢体抬高后可减小肢体远端浅静脉的压力，促进静脉血液回流。因此患肢肿胀的消退时间由患肢抬高高度、抬高时间的早晚以及静脉血液、淋巴回流程度决定[23]。骨科创伤肢体在没有出现缺血的情况下，在一定范围内，创伤肢体越是高于心脏的水平位置，肢体的消肿效果便会越好[24]。但需要注意的是，创伤肢体如抬得过高便会减少创伤肢体的血液供应，会导致患者肢体的缺血缺氧状况出现，反而会加重创伤肢体的肿胀。骨科专科护理常规中规定患肢应抬高20～30°，以利于消除肿胀。也有研究[25]表明，上肢骨折后患肢抬高60°为消除肿胀的最理想的角度。

3.3.2患肢抬高的方法：目前国内外抬高上肢的方法[26]主要有使用上肢悬吊法抬高和上肢抬高垫抬高两种方法，临床上常用前臂吊带、绷带、多个枕头等用具来抬高。但上述方法消肿效果不理想，患者感觉不舒适，依从性不高[27]。① 上肢悬吊法以往常用三角巾、绷带或吊带通过颈部受力方式悬吊上肢屈肘于前胸呈中立位。平卧位时上肢悬吊于胸前，会压迫胸部，引起胸闷不适，且患肢易疲劳、易滑落。立位时，上肢屈肘于前胸，患肢高于心脏平面促进静脉血液回流的作用被抵消；三角巾或其他吊带与颈部接触面太小，易致颈部肌肉酸胀，患肢不适，致使患者中途被迫停止悬吊；与前臂接触面积太小，患肢局部易受压，致血液循环障碍。因此上肢悬吊法只适用于患者起床活动时，为防止患肢下垂加重肿胀时使用; ② 上肢抬高垫抬高法适用于卧床休息患者。上肢抬高垫有多种，目前临床上普遍使用枕头抬高，但是枕头易塌陷变形，抬高角度小，从而会影响消肿效果，常需要多个枕头或加垫衣物等以保持患肢高于心脏位。近年改良的上肢垫常见的有斜坡式三角枕，虽然可以保证抬高一定的角度，但不可以随患者舒适的需要或肿胀程度来灵活调节高度，用时稍长，患肢容易疲劳、滑落。陈彤春等[28]介绍了一种手臂固定架，虽然可以根据病情的需要进行高低调节，但是前臂依托的面板是平面形状，为防止上肢向侧方滑落，需要靠固定带固定，使用时间稍长，患者会感觉不适，如果固定过紧或未及时调整，反而会加重肿胀。张静[29]介绍了一种上肢抬高气垫，该气垫柔软度好，可保护局部软组织，中央凹槽使肢体放置更加稳妥，不用时可将气体放出，方便存放，但不能随意调节角度，而且气体漏出会影响抬高高度，充气时又增加护士工作量。孟宪文等[30]介绍了一种移动式前臂手托治疗架，能适合各种体位(坐、卧、立)，但制作成本高，操作繁琐，不适于临床广泛使用。因此，对于患肢抬高这一骨科消除肿胀的主要护理措施，临床上却少有集操作简便又经济、舒适的护理用具来保证有效执行。

4讨论

随着医疗技术的发展和人们生活质量的提高，患者对骨折后患肢功能恢复的要求也在提高。上肢骨折创伤后护理的关键在于帮助患者尽快消除肿胀、减轻疼痛、促进功能锻炼及早介入，以减少并发症，尽快恢复手部功能。综上所述，促进肿胀消除的措施很多，但各有利弊，护理人员应结合多方面的措施进行有效干预。尤其要加强患肢抬高的规范化管理，因为此项措施即没有局部或全身不良反应、又能在肿胀期全程使用。但是临床对于上肢抬高用具的使用状况、患者的舒适性以及对肿胀消除的效果目前却缺乏关注和重视，而这是骨科护理人员应该关注和解决的问题。

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