体外膜肺氧合抢救危重踩踏患者1例护理

贾 峥，温国娟，黄 群

(上海交通大学附属第一人民医院，上海 200080)

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)简称膜肺，是抢救垂危患者生命的新技术［1］。总体发展始于80年代末，其应用体外设备替代或部分替代人的肺、心功能，支持生命以争取心、肺病变治愈及功能恢复的机会，可持续维持生命1周至半个月时间［2］。ECMO是一种不需要开胸的循环辅助系统，其原理是将血液引流至体外，经膜肺氧合后再灌注体内，通过长时间转流，对呼吸或循环系统衰竭的患者进行有效支持，维持机体氧供并清除体内二氧化碳，以保证机体代谢［3］。我重症监护室于2015年1月1日共接受外滩踩踏事件伤员5例，其中1例患者经ECMO抢救及支持治疗后病情好转，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，18岁，于2015年1月1日凌晨因踩踏导致创伤性窒息、心跳呼吸骤停送至我院急诊抢救室，立即行口腔气管插管并接呼吸机辅助通气，右侧锁骨下置入双腔中心静脉导管，留置胃管实施胃肠减压，并置入导尿管，随后转入ICU病房。头颅CT示:双侧额叶、顶叶、枕叶脑实质多发低密度占位影，入院时GCS评分3分;胸部CT示:右肺挫伤及部分不张;上腹CT示:右肝上间隙少量积液;下腹CT示:少量腹水，小肠及结肠淤胀，经卫生及计划生育委员会专家组会诊，诊断为“心肺复苏后综合征、创伤性窒息、创伤性休克、缺血缺氧性脑病、肺挫伤、腹腔钝性损伤、腹腔积液、肠淤胀”。因患者血压需要大剂量升压药维持，于1月1日10:00行超声检查，提示:心脏弥漫性活动减弱。再次全市专家会诊，考虑心肺复苏后心肌损伤、心源性休克。于1月2日凌晨在患者左侧股动脉置入16F动脉插管行ECMO支持治疗，手术成功。经置入ECMO支持治疗后，心率能够维持在96～118次/min，SpO2在97% ～100%，SaO2在97% ～99%，血压维持在97～146/64～99 mmHg，呼吸 14～28次/min，血糖维持在4．8～9．1 mmol/L，于 1月9 日撤除 ECMO。在 ECMO治疗期间，患者尿比重＜1．005，每小时尿量达到40～50 ml，于1月8日14:00行床边CRRT治疗，1月12日停止CRRT，经过24 h观察，患者生命体征趋于平稳，心率 73～89次/min，BP波动于 107～146/64～99 mmHg，SpO2在97% ～100%，于1月13日转入普通病房继续后续治疗。现患者仍处于昏迷状态。

2 护理

2．1 合理调配护理人员 由于患者病情极度危重，而ECMO是整个抢救过程的中心生命支持环节。因此，护理此类患者时，需调配、选用ECMO技术及各项护理技术熟练、有高度责任心、高度奉献精神的护理人员参与护理，以确保安全应用ECMO［4］。故我院迅速成立了专职护理小组，每班配备2名经验丰富且有多年ICU工作经历的护士进行监测与护理。

2．2 病情观察与护理

2．2．1 血糖监测 ①纠正低血糖:进入监护室后患者处于低血糖状态，血糖波动在2．0～3．6 mmol/L，采用高糖溶液静脉泵入治疗，每小时从左侧桡动脉测压管采血测血糖。ECMO支持治疗后，血糖由低血糖状态恢复至正常范围，因此逐渐减少高糖溶液输入量并逐渐撤除，最终将血糖维持在8～10 mmol/L。②1月4日起为了防止患者夜间低血糖:每日6次从无名指指端末梢测血糖，控制肠外营养液(TPN)的滴速，延长静脉营养液维持时间，特别是临晨3～4点，以防止夜间低血糖发生。静脉营养液做到现配现用，注意采血部位的皮肤，规范操作，确保血糖值的准确性，后期能够将血糖控制在4．8 ～9．1 mmol/L。

2．2．2 生命体征监测 密切观察心电图变化，监测有创动脉压及波形。ECMO支持时尽可能维持患者平均动脉压(MAP)在100～110 mmHg，以维持脑灌注;治疗期间根据病情调整ECMO参数，并维持平均动脉压波动于80～100 mmHg。在ECMO的运转中，患者出现血压下降至65/45 mmHg，心率增快至170次/min，ECMO显示流速下降，且管路出现抖动现象，提示患者血容量不足。故给予羟乙基淀粉130/0．4氯化钠注射液(万汶)、乳酸钠林格注射液复苏处理;同时调整去甲肾上腺素4 mL/h至8 mL/h，并增用肾上腺素2 mL/h。经上述处理后患者心率逐渐下降至125次/min左右，血压逐渐平稳;予血管活性药物逐渐减量，去甲肾上腺素降至4 mL/h、肾上腺素2 mL/h维持，血压升至117/102 mmHg，ECMO流速3．8～4．1 L/min，未再见管路抖动。后期根据血流动力学指标动态调整去甲肾上腺素和肾上腺素用量;撤除ECMO后停用肾上腺素单用去甲肾上腺素6 mL/h将血压维持在126/68 mmHg左右。

2．2．3 体温监测 ①降温:患者因挤压踩踏导致缺血缺氧性脑病，入监护室后腋温38．2℃，立即给予亚低温治疗。头置冰帽物理降温，在此过程中保持患者低坡卧位，传感器放置直肠深部监测体温，但降温效果不明显。于1月2日行ECMO治疗后患者体温降至37．0℃左右，当日8点予患者暂时停用压低温治疗。②后期复温:置入ECMO后，患者体温维持在35．6～36．5℃，于1月9日撤除ECMO后，1月10日患者出现低体温，最低35℃，采用物理保暖后体温波动在35．6～36．0℃，遂采取复温毯控制体温，经2 d复温治疗，体温达到36．8℃，逐渐停用复温毯。

2．2．4 腹胀 患者因外伤后心跳、呼吸骤停导致消化道缺血、缺氧，转入监护室后患者腹胀明显，听诊肠鸣音未及，1月1日14:50床边超声提示:胃肠蠕动差。即采取胃肠减压，行开塞露灌肠。患者于1月2日排稀便约2 000 mL，床边超声提示:腹腔内游离液体不多，肠腔积液淤胀较前明显好转;1月6日10:00，患者再次腹胀明显，由于患者病情较稳定，给予开放鼻饲，每日200 mL温开水，30 mL/h鼻饲，以保护胃肠屏障功能;同时留置肛管、予开塞露灌肠，以及皮硝外敷患者下腹部。及时更换皮硝，保护腹部周边皮肤，防止皮肤破损，经过3 d的连续护理，患者腹胀有所减轻，1月10日腹胀明显好转，床边超声提示:胃肠蠕动功能好转，停用皮硝。

2．2．5 皮肤护理 ①穿刺部位:保持腹股沟部ECMO插管处及伤口敷料干燥，及时更换穿刺口渗血敷料，预防切口感染，并妥善固定，防止牵拉。②全身皮肤:在保证管路安全的情况下经常给患者更换体位，保持床单位干净、整洁，做好皮肤危险因素的评估［5］。每日2次擦拭身体，保持会阴部清洁，做会阴护理时严格执行无菌操作，勤换病衣裤，因患者身体质量指数(BMI)为16．3，属于偏瘦体型，皮肤突出处定时按摩，并予以塞肤润外涂，以减缓压力与摩擦，防止压疮的发生。

2．3 体外循环管路的护理

2．3．1 ECMO治疗期间护理 密切观察穿刺伤口有无渗血，左下肢是否肿胀，血供是否正常，每小时观察足背动脉搏动、皮温、颜色等。定期检查系统管道各接口是否固定牢固，防止管道打折，并查看X线摄片上管道的位置。因管路多且重，设置警戒线，防止误碰将管路滑出。检查转流泵的转速和流量是否稳定，根据患者病情及时调整转速和流量。检查氧合器有无冒气泡、水箱温度设定及实际的水温。并注意观察有无氧合器血浆渗漏、氧合能力下降。Zwischenberger［6］报道，氧合器血浆渗漏发生率在7．1% ～16．7%不等。1月4日晚发现ECMO膜氧合器处有血浆渗漏，立即在床边消毒、铺巾后为患者更换ECMO管路，过程顺利，但期间患者出现血压下降，心率增快，氧饱和下降，经加快原输血(少浆血)速度并将原ECMO管路内血液行自体回输、调整升压药剂量后生命体征逐渐恢复平稳。

2．3．2 撤机护理 经ECMO治疗7 d后，遵医嘱于1月9上午暂时夹闭ECMO静脉段导管，逐步降低ECMO流速，并且观察患者有无胸闷、气促及氧和下降的趋势。夹管6 h后拔除ECMO管路，手术过程顺利。撤机后患者出现一过性血压、心率下降，立即予少浆血、血浆扩容，以及去甲肾上腺素升压等对症处理后，生命体征恢复平稳。

2．4 院内感染控制 采用保护性隔离措施，将患者置于ICU的独立层流病房，严格控制入室人员。病室门口放置一次性隔离衣、口罩、帽子，医护人员进入病房需戴防护口罩，穿一次性隔离衣，戴手套、鞋套，严格执行手卫生。用250 mg/L含氯制剂每日2次擦拭床头柜、病床和仪器等。因长时间ECMO支持，介入性操作频繁、创伤大、管道多且粗，而患者抵抗力低下、多器官功能不全，为院感高发人群。除合理使用抗生素外，加用洗必泰皮肤黏膜消毒剂擦拭全身，使用碳酸氢钠溶液行口腔护理和碱化尿液，适时更换尿管，定期监测痰培养、血培养结果，行病原学检查;及时更换穿刺口渗血敷料。该例患者在监护室治疗期间未发生耐药菌感染。

2．5 气道护理 患者因同时行气管插管接呼吸机辅助呼吸及ECMO治疗，予摇高床头至30°，严格执行手卫生及无菌操作。加强口腔护理，每日3次，必要时增加至每1次/4 h。因使用ECMO治疗的患者凝血功能较差，口腔护理时，擦洗时动作应轻柔，避免损伤患者口腔黏膜及牙龈。人工鼻每24 h更换1次，呼吸机回路每72 h更换1次。同时加强呼吸相关数据的监测，做好呼吸机相关肺炎的预防及护理措施。保持室温在24～26℃，湿度50% ～60%，鼻饲时抬高床头45°，合理使用抗生素等。患者使用呼吸机第9天后，为预防脱机拔管困难，并减少长期气管插管的感染风险，于1月7日15:48行气管切开术，并做好相关护理。

2．6 心理及社会支持 因涉及重大踩踏事件，患者住院期间有较多媒体及相关人员前来询问病情和要求探视，故予以严格限制探视人数，专人定期负责与患者家属进行病情沟通，妥善安置家属，安抚患者及家属的情绪。

2．7 并发症的护理

2．7．1 出血及栓塞的护理 ECMO治疗时，由于需全身肝素化，可致转流过程中血小板破坏、纤维蛋白原减少及凝血因子变性，使机体凝血机制受到破坏，成为导致患者出血的主要原因［7］。故定时观察皮肤及动静脉穿刺处周围有无血肿、皮下淤斑等迹象。定时监测凝血功能、激活凝血时间(ACT)，避免抗凝不足造成的血栓和抗凝过度引起的渗血。患者于1月2日14:37查凝血酶原时间(PT)19．5 s、INR:1．33、活化部分凝血活酶时间(APTT)和凝血酶时间(TT)测不出，给予患者输注血浆4 U、血小板1U、冷沉淀4 U，以改善其携氧功能和凝血功能。治疗期间正逢患者月经期，患者表现出现月经量多、持续时间长，遵医嘱及时给予输入少浆血2 U，经过几次输血治疗后凝血功能基本正常，ACT 维持在 180 ～250 s，较多数报道的 160 ～180 s［8］略高;且APPT大于60 s，为正常上限1．5倍以上，达到有效地减少出血的目的，同时未发现严重血栓形成。

2．7．2 肝肾功能不全的护理 为预防ECMO术后引起肝肾损害，予严密监测患者的肝肾功能，监测尿常规、尿量，避免使用对肝肾功能损害的药物［9］;随病情调整药量。治疗期间，患者胆红素进行性增高，且以直接胆红素增高为主，遵医嘱予还原型谷胱甘肽(双益健)保肝，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(思美泰)利胆、退黄处理，经治疗后好转。除了监测肝肾功能，同时严密监测每小时尿量，注意观察尿液的颜色。若出现尿液颜色过深如呈浓茶样，伴血红蛋白下降、胆红素增高，且出现严重的血红蛋白尿和肉眼血尿，则提示溶血，需立即通知医师予以相关处理。该例患者未出现此情况。在ECMO治疗期间，患者尿比重＜1．005，每小时尿量达到40～50 ml，为了保护肾脏于1月8日行连续肾脏替代治疗(CRRT)。经治疗后患者尿量正常，肾功能恢复，于1月12日停止CRRT。

3 小结

在循环呼吸衰竭患者的治疗中，ECMO支持疗法作为一种有效的机械性辅助循环治疗方法，其成功实施需要医师、护士、麻醉师及其他医务人员的密切配合，在救治过程中形成一个多专业、多学科协作的工作模式。但ECMO治疗也存在一定局限性，如设备庞大、费用较高、使用时间短、需要专业人员管理等。目前，ECMO护理技术尚未成熟，仍需在今后的实践中不断积累、总结经验，制定出更加科学的护理流程。

［1］林阳．ECMO联合CRRT抢救ICU危重患者的护理体会［J］．当代护士(专业版)，2014，(2):108-109．

［2］阳建勋．介绍体外膜肺氧合(ECMO)技术［J］．医疗装备，2002，15(10):6-7．

［3］张洁苹，陈艳婷．1例ECMO辅助下左全肺切除后食管癌根治术的护理［J］．全科护理，2014，12(9):855-856．

［4］吴美英，戚荟，黄永贵，等．ECMO救治呼吸衰竭病人的护理［J］．海南医学，2010，21(12):145-147．

［5］王珊珊，李杰红，金丹，等．2例体外膜肺氧合器氧合疗法辅助下气管肿物切除术后的护理［J］．全科护理，2014，12(34):3262-3264．

［6］Zwischenberger JB．ECMO:Extracorporeal cardiopulmonary support in critical care［M］．2nd ed．Ann Arbor Michigan:Extracorporeal Life Support Organization，2000:295-590．

［7］虞佩君，沈鸣雁．1例体外循环下腔静脉取栓矫形术治疗布加氏综合症的护理［J］．护理与康复，2007，6(3):210-211．

［8］ Doll N，Kiaii B，Borger M，et al．Five-year results of 219 consecutive patients treated with extracorporeal membrane oxygenation for refractory postoperative cardiogenic shock［J］．Ann Thorac Surg，2004，77(1):151-157．

［9］李旭，石丽，吴荣．成人体外膜肺氧合支持治疗中的护理［J］．护士进修杂志，2011，26(4):344-335．