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妊娠合并急性脂肪肝的观察与护理

2015-04-03樊雅静陈颖路黄翠琴

上海护理 2015年3期
关键词:产后护理患者

韩 微,樊雅静,陈颖路,黄翠琴

(上海交通大学附属第六人民医院,上海 200233)

妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是一种罕见的妊娠期并发症,其发病率为1/7 000~16 000[1]。多发生于妊娠 28~ 40 周,亦有报告在孕26周或产后立即发生。常见于妊娠35周左右的初孕妇,合并妊娠期高血压疾病、孕多胎和男胎者较易发生[2]。据报道,AFLP所导致的孕产妇及围产儿病死率分别为75%和85%。近年来,随着人们对该病认识程度的提高和早期诊断、治疗不断完善,其母婴病死率大大降低,孕妇病死率降至12.5% ~18.0%,胎儿病死率为7% ~66%[3]。早期诊断、早期治疗,及时终止妊娠和采取有效地护理计划及措施,可明显改善AFLP患者预后。为了更好地管理高危妊娠人群,减少母婴病死率,现将2008—2013年我院孕产妇救治中心成功救治的8例AFLP患者的观察及护理报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院产科作为上海市西南区危重孕产妇急救中心,自2008—2013年收治AFLP患者8例,年龄21~32岁,平均年龄26.4岁,平均发病孕周36+1周(31+3~38+4周)。其中,初产妇7例,经产妇1例;单胎6例,双胎2例;男胎8例(包括2例双胎共产4例男胎),女胎2例;合并轻度子痫前期2例,合并妊娠期糖尿病2例。所有患者均无肝炎接触史和肝病史。AFLP诊断参照文献诊断标准[4]。

1.2 临床表现 所有患者均有不同程度的前驱症状,平均发病天数为7 d。无明显诱因出现纳差、乏力、恶心、呕吐、腹胀及上腹部不适,并伴有皮肤、巩膜黄染。8例AFLP患者中有烦渴7例,皮肤瘙痒2例,皮肤黏膜出血点1例,发热3例。8例AFLP患者中,有6例为产前入院,根据消化道症状及继之出现的黄疸,及时行实验室及影像学检查,排除其他肝病后,符合AFLP临床表现及诊断。其余2例产后转入我院,其中1例无正规产前检查,外院阴道分娩后,产后大出血,肝肾功能、凝血功能进行性恶化转入我院;另1例患者系双胎,因肝肾功能异常、凝血功能障碍行剖宫产,术中出现大出血、少尿,随即转入我院。外院转入的2例患者均有纳差、乏力、恶心呕吐等消化道症状1周,实验室检查发现转氨酶升高,高胆红素血症,血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)增加,低蛋白血症,白细胞增多,血浆凝血酶原时间(PT)及活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长,符合AFLP临床表现及诊断。

1.3 实验室及影像学检查结果 所有患者入院时均存在多脏器功能损害,包括肝、肾功能损害,凝血功能障碍,水电解质、酸碱平衡紊乱等,主要实验室检查结果:总胆红素(TBil)> 14 μmol/L,平均(183.8 ±116.1)μmol/L;尿酸(UA)>340 μmol/L,平均(524.3 ±117.6)μmol/L;白细胞(WBC)>11 ×109/L,平均(15.8±8.0)×109/L;转氨酶(ALT/AST)>42 U/L,平均(267.0 ±161.7)U/L;肾功能(Cr)>150 μmol/L,平均(188.6±67.1)μmol/L;凝血功能障碍(PT >14 s或 APTT>34 s)平均(18.2±3.2)s,均超出正常范围。8例患者均行腹部B超检查,结果示:2例为脂肪肝,1例肝内光点分布增强,2例胆囊壁增厚毛糙,其余3例超声检查提示肝脏未见明显异常,但探及腹水。5例行腹部CT检查,3例报告为脂肪肝,1例提示胆囊壁增厚,1例提示腹水。8例患者各项肝炎病毒抗原检查均为阴性。

1.4 治疗及转归

1.4.1 治疗原则 一旦诊断或高度怀疑 AFLP,即尽快终止妊娠。分娩方式首选剖宫产,麻醉方式先局部浸润麻醉,待胎儿娩出后再实施快速诱导全身麻醉。对终止妊娠前已发生 DIC者,终止妊娠同时,输新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物及纤维蛋白原。终止妊娠后立即积极输注血浆、白蛋白支持,纠正凝血功能障碍;予还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸护肝降酶退黄;予促肝细胞生长素促肝细胞再生,加强抗感染;给予高碳水化合物、高蛋白、低脂肪饮食,补充维生素,纠正水电解质紊乱及酸中毒。

1.4.2 治疗经过及母婴转归 除2例由外院转入的患者外,其余6例患者均于入院后8 h内终止妊娠。8例患者中,2例经阴道分娩(1例外院分娩;1例入院时宫口已开3 cm,产程进展迅速,入院至分娩时间为2 h),其余6例(75%)均剖宫产终止妊娠。术前即发现 DIC者4例,产后出血6例,阴道流血量大于1 000 mL者4例。分娩新生儿10例,新生儿重度窒息2例,经新生儿科抢救治疗后,均痊愈出院。所有患者终止妊娠后 PT仍较终止妊娠前延长,持续约1~4 d(平均1.8 d),经积极补充凝血因子,输注血小板后,凝血功能障碍平均于产后6 d恢复正常。8例患者中除1例阴道分娩患者因产后大出血,产后出现肝肾功能继续恶化、黄疸加深外,其余7例于产后2 d血清转氨酶均逐渐降低,平均产后1周血清转氨酶恢复到正常,平均产后2.5 d起血清TBIL、直接胆红素(DBIL)逐渐下降,平均产后1月恢复至正常。8例患者均痊愈出院,平均住院时间17 d,出院时大部分实验室检查指标恢复正常,个别指标虽未完全正常但呈好转趋势。

2 护理

2.1 观察病情,协助早期诊断AFLP AFLP早期症状、体征为非特异性,部分病例是入院后实验室检验异常进一步检查才诊断的,故早期发现、早期诊断有一定困难[5]。但是AFLP的诊断并不是无迹可寻。本组资料中,所有患者均有不同程度的消化道症状,继消化道症状后出现黄疸,并迅速加重,故对于无明显诱因突然出现恶心、呕吐、纳差乏力及伴有黄疸的孕期患者,应高度重视,护理人员须熟悉ALFP病情的特点,病变常累及多脏器,以及时发现各种异常情况的早期表现,为早诊断、早治疗提供依据。观察生命体征变化,持续床旁心电监护,监测体温、脉搏、呼吸、血压,并监测意识情况、瞳孔的变化情况;警惕肝昏迷;观察尿量、颜色,有无腹水;观察皮肤、巩膜黄染的消退情况;观察有无出血倾向。准确记录24 h出入量,按医嘱做好各类标本的采集及送检,及时正确收集护理、医疗信息及送检结果,以便协助早期诊断。

2.2 产前监护 AFLP直接威胁胎儿的生命,在疾病早期阶段,即可引起胎儿宫内窘迫甚至宫内猝死[6]。故指导孕妇产前自我监护尤为重要,定期监测胎心,必要时给予吸氧,如有异常立即通知医师,配合做好抢救及终止妊娠准备工作。

2.3 一般护理

2.3.1 皮肤护理 由于长期卧床皮肤受压,要密切注意皮肤的颜色、弹性,鼓励患者经常更换体位,保持床单整洁平整,保持皮肤清洁干燥,以免长期受压发生压疮。做好黄疸的护理,密切观察患者黄疸的变化情况,瘙痒患者注意做好皮肤护理,必要时遵医嘱使用止痒药,防止皮肤抓破造成感染。遵医嘱合理使用退黄药观察黄疸消退情况。

2.3.2 饮食护理 评估患者饮食习惯,鼓励进高热量、高维生素饮食,宜少量多餐,并要细、软、温,避免辛辣刺激性食物,避免过硬、过热、过粗的食物。病情好转时逐渐增强蛋白质的摄入。有恶心、呕吐暂停进食。另外,肝性脑病患者应限制蛋白质的摄入[7];严格限制蛋白的摄入,因食物中的蛋白质可被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生氨,故每日摄入蛋白不得超过0.5 g/kg[8]。同时需保持大便通畅,减少肠毒素产生。由于患者长期卧床,或者剖宫产术后疼痛而减少活动使得肠蠕动减少,易发生便秘,应鼓励患者经常更换体位,刺激肠蠕动,必要时给予乳果糖灌肠,禁用肥皂液[9]。同时给予植物蛋白饮食,有利于排便。

2.3.3 心理护理 由于妊娠合并急性脂肪肝是妊娠期特发的、罕见的、严重的疾病,患者会产生恐惧感,因此医护人员必须重视在治疗与抢救的过程中的沟通与交流,适当地告知有关病情,列举既往治疗成功病例,增加患者对病情的了解,消除对疾病的恐惧感,并在母婴分离时,定时告知新生儿的情况,让产妇对宝宝情况有一定了解,增加产妇战胜疾病的信心,这样既能保证医疗护理工作顺利进行,又可减少医疗纠纷的发生。

2.4 用药护理

2.4.1 迅速建立静脉通路 保持静脉通路通畅,护士要熟悉药物,按照医嘱及药代动力学合理安排输液速度及顺序。掌握用药剂量、浓度、用法及时间,控制补液速度,保证药物疗效。

2.4.2 评估药物不良反应 保肝、利尿、抑酸、止血、抗菌、降黄、促肝细胞再生、抗肝昏迷、改善微循环、使用血浆、白蛋白是AFLP的主要治疗措施。护士要掌握药物的作用与不良反应,注意药物配伍禁忌,加强巡回,及时观察药物的不良反应,及时发现和处理,尤其输入大量血浆,易发生过敏反应,需确保患者的用药安全。

2.5 并发症的护理

2.5.1 出血的护理 患者肝功能均有不同程度的损害,凝血功能受到影响,常表现为出血倾向。如腹腔、会阴、切口、皮下组织等处出血。本组资料中,术前即发现DIC者 4例,产后出血 6例,阴道流血量大于1 000 mL者4例。因此,加强继发出血的观察及护理极为重要。观察皮肤有无新的出血点,淤点、淤斑要做标记,评估有无扩展,观察牙龈有无出血,注射部位有无渗血。分娩后24 h内密切注意子宫收缩情况及阴道流血情况,每30 min按压宫底1次,并持续心电监护,严密监测血压、心率、氧饱和度等生命体征变化。遵医嘱使用宫缩剂,及时补充凝血物质,预防产后出血。同时做好输血、抢救工作的准备。

2.5.2 感染的护理 感染是 AFLP最常见的并发症之一,AFLP患者机体细胞免疫、体液免疫功能全面低下,易发生各种感染,以泌尿道感染、腹腔感染、肺部感染最常见。合并感染后,常使病情恶化,甚至成为致死的原因[8]。本组资料中,发生腹腔、盆腔感染各1例,肺部感染1例。本组3例患者发生低血糖,易引起营养不良,严重贫血导致免疫力低下,极易继发感染。因此预防感染尤为重要。应选择对肾脏损害小的抗生素预防感染,适当补充新鲜血浆,白蛋白及高营养物质,增强病人抵抗力。注意保暖,避免受凉,防止呼吸道感染。观察静脉留置针周围皮肤情况,有无红肿、渗漏,防止发生静脉炎。做好患者的口腔护理、皮肤护理和会阴护理。剖宫产患者做好腹部切口换药,严格执行无菌操作。应提供单人病室,限制探视人数。加强生命体征观察,每4 h测量体温,如有体温升高,警惕是否有感染的发生。定期复查血象,及时发现感染的早期征象。每日给予口腔护理,保持口腔清洁,每天用碳酸氢钠漱口。

2.5.3 多脏器功能衰竭的护理 重症AFLP患者因急性肝衰竭导致多器官功能衰竭,涉及心、脑、肾、肺及凝血功能。同时合并多脏器功能衰竭的患者病死率高达60%以上[10]。8例患者中,2例发生多脏器功能衰竭,转入ICU全面监护,均治愈。肾脏衰竭的患者如尿量少于20 mL/h,即表示肾及腹腔器官血液灌流量不足。少尿期遵医嘱应用利尿剂,严格控制对肾有毒性的药物。多尿期维持水电解质的平衡是护理的重点。记录24 h出入量。呼吸衰竭的患者保持呼吸道通畅,做好呼吸机的维护,监测血气分析,掌握呼吸酸碱度,并根据血气分析结果随时调整呼吸机参数。同时,需密切监测中心静脉压,预防心力衰竭。中心静脉压可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化,对补血、补液的速度,防止心脏过度负荷及指导利尿剂的应用等,具有重要的指导参考意义。

2.6 婴儿喂养问题 ①因AFLP患者病情不允许母乳喂养婴儿,应指导家属进行人工喂养婴儿,减少患者因担心婴儿而产生的焦虑情绪;②用生麦芽泡水口服回奶,乳胀时用皮硝外敷乳房,忌用雌激素回乳。

2.7 健康宣教 指导生麦芽泡水口服回奶、乳胀时用皮硝外敷乳房方法;注意保暖,养成良好的生活习惯。出院后,注意休息,避免劳累,进食低脂、低蛋白、高碳水化合物饮食,预防慢性感染性疾病等均与急性脂肪肝发病相关联的因素,遵医嘱继续服用保肝药物,门诊复查及不适随诊。

3 小结

AFLP为妊娠晚期特有的并发症,起病急剧,病情凶险,除肝脏损害外,常伴有肾、脑、胰腺等多脏器功能损害,严重威胁母婴安全。AFLP发病至分娩在1周内患者100%存活,2周以上者30%在分娩当天或次日死亡。因此,治疗原则是迅速终止妊娠及最大限度地支持治疗。立即终止妊娠可使母婴存活率明显提高,孕妇病死率显著下降,分娩方式首选剖宫产。内科综合治疗按重症肝衰竭处理,包括补液、输血、输蛋白、保肝降酶、退黄、抗感染、纠正低血糖、抗凝止血、改善微循环及营养支持等积极治疗。护理应注重早期症状的观察,积极协助尽早诊断;加强母婴监护,及早终止妊娠;加强出血、感染等并发症的观察和护理;做好心理护理、健康宣教及出院指导,预防并发症的发生。细致的病情观察和积极有效的护理是改善母婴预后的重要保障。

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