老年右肾癌合并类白血病反应1例报告

刘艳 李源 王晓明

老年右肾癌合并类白血病反应1例报告

刘艳 李源 王晓明

1 临床资料

患者男性，82岁，以“乏力、纳差半年，右上腹痛半月”于2012年3月12日入院。入院体格检查：贫血貌，全身未触及肿大淋巴结，心脏、胸部查体未见明显异常，腹软平坦，无压痛，Murphy征阴性，右侧肾区轻度叩击痛，双下肢无水肿。神经系统查体未见明显异常。入院后血常规：白细胞 11.61×109/L，中性粒细胞绝对值9.65×109/L，中性粒细胞百分比为83.1%，红细胞计数 3.37×1012/L，血红蛋白96 g/L；肿瘤标记物：CA19-9轻度升高。结核相关指标均为阴性。胸部CT：双肺间质增生，右肺上叶结节影，考虑硬结灶；腹部超声：右肾大小正常，右肾上极实性占位，考虑新生物，右肾轻度积水。入院后患者每天下午体温波动在36.5～37.5 ℃之间。患者无明显咳嗽、咳痰，胸部CT无感染迹象，无尿频、尿急、尿痛等。结合上述化验及腹部超声结果，高度怀疑右肾肿瘤所致肿瘤热及类白血病反应。3月16日行正电子发射体层显像(PET)-CT检查，结果提示：右肾上部团块状等密度软组织病变，与正常肾皮质分界不清，呈不均匀葡萄糖代谢升高，考虑为恶性病变(肾癌)，符合T1bN0M0Ⅰ期(AJCC)。双肺下叶纹理增多、紊乱伴云雾状片状高密度影，未见葡萄糖代谢增高，多为慢性炎性病变。3月18日患者体温升高至38 ℃，结合PET-CT结果示双下肺慢性炎症，给予抗感染及对症支持、输血等治疗。10 d后患者体温仍波动在36.5～37.5 ℃，全身情况较前好转，遂停用抗生素，复查血常规：白细胞15.10×109/L，中性粒细胞绝对值12.07×109/L，中性粒细胞百分比为 80%。考虑患者高龄，无法耐受手术及活检。经全院会诊后，于2012年4月1日在我院超声科行经皮右肾肿瘤供血动脉栓塞术，术后患者体温再次升高并>38 ℃，胸片提示肺部感染，再次给予抗生素治疗10 d，并间断复查血常规，白细胞波动在14～16×109/L ，中性粒细胞百分比波动在78%～80%。待病情稳定后，于4月13日在超声引导下行右肾肿瘤射频治疗。手术顺利，术后患者再次出现发热，体温38.3℃，并出现咳嗽、咳痰，再次给予抗生素治疗10 d。10 d后再次复查血常规：白细胞下降至8.81×109/L，中性粒细胞绝对值6.96×109/L，中性粒细胞百分比为79%。后患者好转出院， 5月3日复查血常规：白细胞7.01×109/L，中性粒细胞绝对值4.67×109/L，中性粒细胞百分比为66.7%，恢复至正常水平。

2 讨论

类白血病反应是正常骨髓对某些刺激的一种反应。类白血病反应的发生常与严重感染、中毒、恶性肿瘤、变态反应性疾病甚至急性失血、溶血性贫血、组织损伤等有关,并有相应原发病的临床表现,白细胞数可达50×109/L,根据白细胞计数和分类情况,类白血病反应分为(1)粒细胞型类白血病反应;(2)淋巴细胞型类白血病反应;(3)单核细胞型类白血病反应;(4)嗜酸性粒细胞型类白血病反应;(5)红白血病型类白血病反应;(6)浆细胞型类白血病反应。肿瘤引起的类白血病反应多属粒细胞型,本例即为此型。国外于1926年首先报道,国内1954年开始陆续有报道[1]。原发病控制后,白细胞、中性粒细胞恢复正常。

本例患者入院时血常规示白细胞、中性粒细胞轻度升高，伴随低热，体温≤37.5 ℃，且无明显咳痰、发热、尿频、尿急等呼吸系统、泌尿系统等其他系统感染征象。但入院后第6天患者出现发热，体温>38 ℃，给予抗感染治疗后，体温虽较前有所好转，但白细胞始终波动在15×109/L左右，中性粒细胞绝对值波动在12×109/L左右，此时单纯感染无法解释白细胞居高不下的情况。此后先后行右肾肿瘤动脉栓塞术及射频治疗，术后均出现不同程度发热，且伴有肺部感染，给予抗生素治疗，但白细胞、中性粒细胞百分比仍波动在较高水平，直至射频术后12 d患者血象恢复正常。结合本例，作者认为中性粒细胞型类白血病反应更易误诊为感染，当高龄患者合并肺部感染，经常规给予广谱抗生素治疗后，若感染得到控制，但白细胞仍未下降、下降不明显或进行性升高时，临床上必须高度重视，需警惕可能存在的肿瘤导致的类白血病反应。特别是晚期肿瘤患者，当伴发类白血病反应时，要积极治疗原发病，白细胞总数会随着原发病的好转而下降，若不下降或进行性升高，往往预后极差。因此对不明原因的白细胞、中性粒细胞升高，应全面考虑，细致分析，寻找病因，尤其是在给予积极抗感染治疗后，应密切观察外周血白细胞计数的动态变化，从一定程度上可了解疾病的进展及治疗效果，为临床工作提供指导，防止漏诊误诊。

[1] Chang YJ,Chao HC,Kong MS,et al.Misdiagnosed acute appendicitis in children in the emergency department[J].Chang Gung Med J,2010,33(5):551-557.

710032陕西省西安市，中国人民解放军第四军医大学西京医院老年病科

王晓明，Email: xmwang@fmmu.edu.cn

R 737.11

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.030

2014-06-09)