悬吊训练技术治疗偏瘫患者肩痛的疗效分析

梁成盼 贾澄杰 苏彬 管红波 王志

悬吊训练技术治疗偏瘫患者肩痛的疗效分析

梁成盼 贾澄杰 苏彬 管红波 王志

目的 研究应用悬吊训练技术对偏瘫患者肩痛的治疗效果。 方法 将35例偏瘫肩痛患者随机分为治疗组18例和对照组17例。2组患者均接受Bobath等常规康复治疗,治疗组在此基础上应用悬吊训练技术。于治疗前、治疗4周、治疗8周后分别用疼痛目测类比法(visual analogy score,VAS)评价肩部疼痛程度;简化Fugl-Meyer运动功能评定(FMA)评价上肢运动功能;巴氏指数评定表(Barthel index,BI)评价日常生活活动能力。 结果 治疗4周后,治疗组VAS评分、Fugl-Meyer评分、BI评分均较治疗前明显改善(P<0.05),对照组VAS评分、BI评分较治疗前明显改善(P<0.05),Fugl-Meyer评分无明显改善(P>0.05)。治疗8周后,2组患者各项指标均较治疗前明显改善,且治疗组结果优于对照组(P<0.05)。 结论 在常规康复治疗的基础上,应用悬吊训练技术治疗偏瘫患者肩痛,可更有效减轻肩痛程度,提高上肢运动功能和日常生活活动能力。

脑卒中; 悬吊训练技术; 偏瘫; 肩痛; 康复

脑卒中患者早期常有肩关节半脱位、肩痛、肩-手综合征等合并症[1]。偏瘫患者在肩关节半脱位期间极易受损伤,损伤之后也会引起肩痛,因此,肩痛是偏瘫患者康复治疗中不可忽视的问题,常常困扰着医护人员和治疗师。据文献报道,肩痛在脑卒中偏瘫患者早期的发生率为15%～72%[2]。患者常因疼痛导致患肢逐渐丧失主动的活动能力,直至最后功能完全丧失。目前治疗偏瘫患者肩痛主要强调早期的预防措施——良肢位摆放、Bobath肩托保护、早期主被动活动、神经促进技术等[3],但是收效不甚明显。我科根据对偏瘫患者肩痛机制的理解及临床治疗实践经验,发现在常规康复治疗基础上应用悬吊训练技术(sling exercise therapy, SET)可显著改善偏瘫患者肩痛,提高患者的肢体运动功能和日常生活活动能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年1月至12月无锡同仁康复医院接受康复治疗的脑卒中患者35例,均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准[4],并经头颅CT或MRI检查证实。入选患者均为第1次发病,病程<3月,上肢运动功能Brunnstrom分级为≥Ⅲ级,肩关节周围肌群肌张力改良Ashworth量表评定≤2级,并经主观疼痛评测确认为偏瘫肩痛。排除标准:(1)病程中并发严重的心肺、肝肾功能不全者;(2)脑卒中急性期病情未稳定者;(3)既往有患侧肩关节损伤或其他影响康复治疗的疾病者;(4)认知功能障碍者。按治疗顺序随机分为治疗组18例,男12例,女6例,年龄39～80岁,平均(66.8±10.2)岁,脑梗死14例,脑出血4例;对照组17例,男12例,女5例,年龄51～82岁,平均(66.8±8.4)岁,脑梗死12例,脑出血5例。2组患者性别、年龄、脑卒中类型等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方法:2组患者均接受常规康复治疗,主要运用神经发育疗法Bobath技术训练以及神经肌肉电刺激。包括让患者取健侧卧位,克服疼痛或减轻疼痛情况下主被动活动患侧上肢,辅以被动手法矫正肩胛骨位置,协助患者小范围推滚筒和推磨砂板等治疗。治疗时间为40 min/次,1次/d,5 d/周。

治疗组患者在上述治疗的同时,选择性应用悬吊技术,选用的悬吊设备为德国POWER-SLING多点多轴悬吊系统,型号为PCF-F200-09-2P,见图1。

图1 悬吊系统示意图

方法如下:患者的一般治疗程序为:放松训练;手法治疗训练;稳定化训练;整理运动。(1)根据运动轴心与悬吊点的位置关系，在不同的体位下进行肩关节各个方向的助动-减重-抗阻运动。同时对肩关节进行纵向的牵引或挤压，达到维持肩关节正常活动和增加肌力作用(治疗师根据患者肩胛骨参与程度进行不同程度的帮助)。以肩关节外展为例,患者取仰卧位,悬吊点在肩关节运动轴心的正上方和头端：悬吊点在肩关节正上方,可使肩关节减重下做外展运动，如果悬吊点在肩关节头端的同时将悬吊点移向肩关节外侧,则以上肢重量帮助肩关节做外展动作的同时对肩关节进行了纵向的分离。此时,可使患者做平缓的主被动运动。(2)使上肢在悬吊下进行放松训练,达到减低肌张力,恢复肩胛骨正确位置的目的。患者取健侧卧位,将患侧上肢两个悬挂点进行悬吊,治疗师坐于患者的背侧,被动活动患侧上肢的同时治疗师辅助肩胛骨进行节律性的运动,使上肢和肩胛带得到放松。(3)根据患者肩胛骨运动的主动参与程度,患者悬吊在仰卧位/侧卧位做肩胛骨控制性训练,增加收缩性组织的控制能力。以仰卧位为例:患者取仰卧位,用悬吊带固定患侧肩带,利用合适的弹力带将悬吊带向尾端牵引,远端固定于治疗床上,给予适当的阻力,嘱患者做水平耸肩的动作，然后做缓慢的离心性放松控制。进阶动作可在水平走向的弹力带上进行悬吊,改变弹力带走向即可改变肩胛的用力方向。(4)稳定肌的训练:在训练稳定肌如肩关节的肩袖时,强调使用低负荷的等长收缩(肌肉最大力的20%～40%)。强调在闭链运动模式下进行训练,训练中应保持无疼痛的状态。每组的训练负荷应该逐渐加大,方法包括2种:一是要求患者在一定的运动范围处保持某种特定姿势的时间逐渐延长,另一种则是通过对悬吊点的位置进行调整以改变关节承受力矩的大小,其目的是使训练的负荷逐渐增高。悬吊体位及动作同上述3种,治疗师可在患者动作稳定度欠缺的角度进行稳定训练,由简单到困难进行设计。悬吊训练治疗时间为20 min/次,1次/d,5 d/周。

1.2.2 评估方法:对每例偏瘫肩痛患者分别在治疗前和治疗4周及8周后进行综合评价。疼痛程度采用美国Pfizer公司生产的疼痛目测类比法(visual analogue scale,VAS)游标卡尺进行评定,游标卡尺一面起始端0分表示无痛,4分表示疼痛影响睡眠,7分表示无法入睡,终点10分表示剧痛。每个刻度代表1分,总分10分,卡尺另一面标有疼痛面部表情,起始端为无痛面部表情,随着疼痛逐渐加重,至终点时为剧痛面部表情。这种评价方法为对病人主观感觉评价。运动能力采用简化上肢Fugl-Meyer法评定,每项得分0～2分,共50项,其中上肢66分。日常生活活动能力采用Barthel指数(Barthel index,BI)进行评定[5]。每项0～15分不等,共有10项,总分100分,60分为是否能独立的分界点,<60分为不能自理。所有评定均由同一名康复治疗师进行。

2 结果

2.1 2组患者治疗前、后VAS评分 治疗前,2组患者VAS评分比较,差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。治疗4周后,2组患者VAS评分均较治疗前明显改善(P<0.05),治疗组与对照组比较,差异具有统计学意义,治疗组优于对照组(P<0.05);治疗8周后,2组患者VAS评分均较治疗前明显改善(P<0.05),且治疗组与对照组比较,差异具有统计学意义,治疗组优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前、后VAS评分比较,分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.2 2组患者治疗前、后Fugl-Meyer评分 2组患者治疗前Fugl-Meyer评分比较,差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。治疗4周后,治疗组患者Fugl-Meyer评分较治疗前明显改善(P<0.05),对照组评分没有明显改善(P>0.05);治疗8周后,2组患者Fugl-Meyer评分均较治疗前明显改善(P<0.05),且治疗组优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前、后Fugl-Meyer评分比较,分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

2.3 2组患者治疗前、后BI评分 治疗前,2组患者BI评分比较,差异无统计学意义,具有可比性(P>0.05)。治疗4周后,2组患者BI评分均较治疗前明显改善(P<0.05),治疗组与对照组比较,差异具有统计学意义,治疗组优于对照组(P<0.05);治疗8周后,2组患者BI评分均较治疗前明显改善(P<0.05),且治疗组优于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨论

偏瘫后肩痛是脑卒中后常见的并发症,会不同程度的影响上肢功能和日常生活能力[7]。临床上改善偏瘫后肩痛的训练方法较多,近年来利用悬吊设备进行肢体减重下的主被动活动和控制性的训练已较为广泛。

表3 2组治疗前、后BI评分比较,分)

注:与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

本研究在技术操作中选择了针对上肢和肩胛带的3种训练方式:(1)悬吊下放松训练,通过主被动活动,使肩关节和肩胛带充分活动,有利于关节内的营养;同时放松训练使肩关节内收内旋肌群肌张力减低,改善肩关节外旋受限,避免肱骨大结节和肩峰的撞击;再者,在肩关节正常前屈和外展过程中配合治疗师的帮助,使肱骨头在关节盂内有效地向下滑动,如果没有肱骨头在肩盂有效地滑动，其结果便是肩峰下撞击,反复的肩峰下撞击导致慢性撞击综合征。(2)治疗师辅助下治疗有助于恢复上肢和肩胛带的节律性运动,使肱骨外展或前屈时,肩胛骨能有效进行外展、前挺、外上回旋运动，恢复肩关节被动锁定机制。(3)稳定化训练有利于提高肩袖肌群对肩关节的稳定作用,强化旋袖肌、肩关节水平走向肌肉的力量,增加关节囊的紧张度和关节的稳定性,利于损伤组织的修复[8],改善肩部疼痛。治疗组分为4个时期锻炼,原则是由易至难,肌肉收缩时间由短至长,体位由休息位至功能位。每个时期的练习持续时间根据患者的肌肉收缩情况进行逐步调整。对于易于疲劳的患者采用间歇训练法,间歇时间以疲劳有所缓解为度。训练中,治疗师给予患者指导,必要时提供手法矫正患者的偏差。结果发现,2组受试者在接受不同的治疗后,肩痛症状及日常生活活动能力均有明显的改善,应用悬吊系统训练的患者改善更明显。尤其是运动能力的改善,疗效明显优于常规康复治疗的患者。

本研究的结果提示,多点多轴悬吊训练系统能够比常规康复训练更有效地减轻患者疼痛,提高患者日常生活能力以及上肢运动能力,特别是在上肢运动功能改善方面效果更突出。分析其原因,在减重的状态下进行肩关节被动活动和主动运动,可使肩关节有效地放松,具有降低肩关节周围肌群肌张力,增加关节活动,降低肩关节疼痛的作用,疼痛程度的降低继而增加患者主动运动的可能性;悬吊下被动活动盂肱关节和肩胛骨有效地预防了肩关节挛缩和粘连, 更容易控制和调整正常肩肱节律,避免因肩胛骨运动不充分而导致的肩峰撞击痛;在痉挛期通过患肢负重训练法缓解肌张力, 同时以被动松动肩胛胸壁关节进而纠正肩周张力的失衡;患肢的放松训练能有效地促进血液循环,对肩痛有很好的防治作用[9]。随着疼痛的减轻,患者可以最大程度地参与运动功能和生活功能训练,大量研究证实, 运动训练对上肢的功能康复效果明显, 其结果可能是多方面的,一方面有利于增强神经肌肉的兴奋性, 提高肌肉的张力, 增加肌肉收缩的频度, 改善肌肉的活动性和稳定性, 对功能的恢复有益[10];另一方面可降低痉挛肌肉的张力, 对因此引起的肩痛有明显的改善作用[11-12]，同时功能的提高极大地促进了日常生活的参与能力。本研究结果也证实通过提高脑卒中患者肩关节稳定性,悬吊训练系统可进一步改善患者上肢运动功能及肩胛带控制能力,从而提高患者的日常生活活动能力。

本研究显示,悬吊训练技术应用于脑卒中偏瘫患者肩痛疗效满意,值得临床推广。今后,我们将进一步深入研究悬吊训练系统对脑卒中偏瘫患者的治疗意义。

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Effect of sling exercise therapy on shoulder pain in hemiplegic patients

LIANGCheng-pan,JIACheng-jie,SUBin,GUANHong-bo,WANGZhi.

DepartmentofRehabilitation,WuxiTongrenRehabilitationHospital,Wuxi214151,China

Objective To study the therapeutic effect of sling exercise therapy applied to hemiplegic patients with shoulder pain. Methods Thirty-five patients of hemiplegic with shoulder pain were randomly divided into two groups, 18 cases in the treatment group and 17 cases in the control group. All patients were treated with Bobath and routine rehabilitation treatment. The treatment group

sling exercise therapy additionally. Visual analogue scale (VAS)was used to evaluate shoulder pain, upper limb motor function score (Fugl-Meyer,FMA) was used to evaluate motor function and Barthel index score(BI)was used to evaluate activities of daily living. They were all evaluated before treatment, 4 and 8 weeks after treatment. Results After 4 weeks of treatment, VAS, Fugl-Meyer and BI score of the treatment group were significantly improved (P<0.05). VAS, BI score of control group were also improved significantly (P<0.05). After 8 weeks of treatment, VAS, Fugl-Meyer and BI score of the two groups were significantly improved, and the improvement of treatment group was better than control group (P<0.05). Conclusions Sling exercise therapy on the basis of conventional therapy could alleviate hemiplegic shoulder pain, and effectively improve upper limb motor function and activities of daily living.

stroke; sling exercise therapy; hemiplegia; shoulder pain; rehabilitation

214151江苏省无锡市，无锡同仁康复医院康复治疗部

管红波，Email：wxguanhongbo@163.com

R 493

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.012

2014-07-23)