80岁以上老年肺炎患者营养风险筛查及营养支持治疗应用分析

董宏艳 曾源 谢静 周智勇 黄妍 郝栋慧 王宏

80岁以上老年肺炎患者营养风险筛查及营养支持治疗应用分析

董宏艳 曾源 谢静 周智勇 黄妍 郝栋慧 王宏

目的 调查>80岁老年肺炎患者发生营养不良、营养风险的比例,了解接受营养支持治疗的比例及营养支持治疗的效果。 方法 将199例患者分为重症肺炎组及非重症肺炎组。采用营养风险筛查表(NRS2002)对患者进行营养风险筛查,体质量指数(BMI)<18.5或血清白蛋白<30 g/L评估为营养不良;NRS2002总分≥3分为存在营养风险;对存在营养不良及营养风险患者给予营养支持治疗。观察治疗28 d后血清白蛋白、前白蛋白及APACHEⅡ评分。 结果 199例研究对象中有187例患者存在营养不良或营养风险,总发生比例为94.0%,其中营养不良和营养风险的发生比例分别为35.7%、58.3%。营养支持治疗28 d后血清白蛋白、前白蛋白水平与营养支持治疗前比较均升高,APACHEⅡ评分降低(P<0.05)。 结论 >80岁老年肺炎患者发生营养不良及营养风险的比例较高;营养支持治疗可以改善患者的营养状况,为疾病的治疗带来益处。

老年人; 肺炎; 营养风险; 营养不良; 营养支持

我国2013年最新统计结果显示,>60岁人口为19 390万,占总人口比例的14.3%,其中>65岁人口为12 714万,占总人口比例的9.4%[1]。随着老年人口的增加,老年人的健康成为社会关注的热点。而>80岁老年人因免疫功能低下,常伴有冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病,各脏器功能减退,成为肺炎的高发人群。肺炎也是老年人常见的死亡原因[2]。有研究显示，营养不良、免疫功能失调是重症肺炎难以控制的重要原因,针对无法正常进食的老年患者及时给予合理的肠外营养支持,能够改善营养状况并最终改善死亡率、平均住院日、医疗经费及临床结局[3]。本研究采用营养风险筛查2002(NRS2002)方法,调查>80岁老年肺炎患者营养状况,并调查有营养风险及营养不良的患者营养支持治疗情况,为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年10月至2014年9月入住我科的199例>80岁的老年肺炎患者的临床资料,包括进食量、尿量、基础疾病、意识状态、生命体征、血生化指标、血气分析、影像检查等。其中男192例,女7例,平均年龄(89.91±7.24)岁。

1.1.1 入组标准及分组:肺炎诊断标准参照2006年中华医学会呼吸病分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[4],将入组对象分为重症肺炎组及非重症肺炎组，并统计28 d生存情况。重症肺炎的诊断需符合下列征象中1项或以上:意识障碍、呼吸频率≥30次/min、动脉氧分压<60 mmHg、动脉收缩压<90 mmHg、并发脓毒性休克、X线胸片显示双侧或多肺叶受累或入院48 h内病变扩大≥50%、尿量<20 ml/h或<80 ml/4 h或并发急性肾功能衰竭。重症肺炎组142例,其中男138例,女4例,平均(89.21±9.54)岁。非重症肺炎组57例,其中男54例,女3例,平均(88.73±6.56)岁。

1.1.2 排除标准:研究期间使用免疫抑制剂、已有代谢性疾病或消化道疾病如肠功能紊乱、肠吸收障碍等。

1.2 研究方法

1.2.1 营养风险评估:采用2006年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的NRS2002方法,体质量指数(BMI)<18.5为营养不良。其中对不能站立、有严重水肿、胸腔积液和腹腔积液无法准确获得BMI者,采用血清白蛋白<30 g/L评估为营养不良。营养风险的判定:NRS总评分≥3分为存在营养风险。以相关指标的最差值进行急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ) 评分。

1.2.2 治疗方法:治疗计划经我院伦理委员会通过。所有患者均给予积极抗感染、纠正低血容量、酸中毒、电解质紊乱及调理各脏器功能等综合治疗。对营养筛查评估无营养不良和营养风险者给予上述综合治疗,未给予肠内或肠外营养治疗。对存在营养不良或有营养风险的>80岁老年肺部感染患者在入院2 d内除给予以上综合治疗外,根据患者具体情况,给予肠内或肠内加肠外个体化营养支持治疗方案,具体为:肠内营养采用安素(荷兰雅培),每100 g含蛋白质15.9 g、脂肪15.9 g和碳水化合物60.7 g,能量1890 kJ,能量14.2%来源于蛋白质、31.8%来源于脂肪、54%来源于碳水化合物。开始每天总热量为3360 kJ,适当给予静脉输液如脂肪乳剂、氨基酸及葡萄糖液静滴,根据患者接受情况(无严重腹泻、腹胀)逐渐增加鼻饲营养液的量,减少输液量,7～10 d内逐渐达到鼻饲量每日总热量125.52 kJ/(kg·d),非蛋白热量107.75 kJ/(kg·d),氮量0.17 g/(kg·d),非蛋白热量和氮量比为621.74 kJ∶1 g,并停止静脉输液。有163例患者有呛咳误吸的风险,给予放置鼻胃管。

1.3 观察指标 观察2组营养支持治疗前及营养支持治疗后28 d血清白蛋白、前白蛋白、APACHEⅡ评分,统计28 d生存情况。

1.4 统计学方法 所得数据采用SPSS 10.0统计软件进行分析,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用配对t检验,计数资料比较采用卡方检验,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病情严重程度的评价 199例患者进行病情严重程度评估,重症肺炎占71.4%(142/199),非重症肺炎占28.6%(57/199)。

2.2 营养风险评估 所有研究对象中有187例患者在入院时存在营养不良或营养风险,总发生比例为94.0%(187/199),其中营养不良发生比例为35.7%(71/199),营养风险的发生比例为58.3%(116/199)。重症肺炎组、非重症肺炎组营养不良及营养风险的发生率见表1,2组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者营养不良及营养风险的发生率(n,%)

2.3 治疗前后观察指标比较 给予营养支持治疗的187例患者,营养支持治疗后28 d血清白蛋白、前白蛋白水平与营养支持治疗前比较有明显升高,APACHEⅡ评分降低(P<0.05),见表2。经过28 d营养支持及全身综合治疗,187例患者存活158例,死亡29例,死亡率为15.5%,死亡病例均为重症肺炎伴有营养不良或营养风险者。

2.4 不良反应 放置鼻饲管是最常用的肠内营养途径,但其有鼻饲管易脱出、堵管或胃肠道反应等缺点。本研究中有163例患者放置鼻饲管,其中重症肺炎组130例、非重症肺炎组33例,在治疗过程中发生导管脱出3例、堵管6例,恶心、呕吐、腹胀、腹泻18例。分析原因:护理不及时,导致胃管脱出;肠内营养乳剂的浓度、温度、渗透压及鼻饲的速度均是引起堵管、胃肠道不良反应的因素。处理措施:加强护理,必要时更换鼻饲管;每次鼻饲前检查胃管位置、控制每次鼻饲量、鼻饲速度及营养乳剂的温度。经上述处理后患者胃肠道症状逐渐缓解或消失,均按计划继续营养支持治疗。

表2 2组营养支持治疗前及治疗后有关指标的变化±s)

注:与营养治疗前比较,*P<0.05

3 讨论

>80岁老年人由于全身退行性改变、慢性基础疾病多、免疫力低下等因素,易发生肺炎,且一旦发生肺炎多为重症肺炎,治疗难度高,预后差,死亡率达20.79%～32.25%[5]。肺炎已成为>80岁老年人主要的死亡原因[6]。老年患者由于机体生理功能老化、合并心肺功能不全、长期使用药物及社会精神心理等因素,其活动及饮食受到限制,营养成分摄入减少,机体处于慢性饥饿状态,多出现营养不良或存在营养风险。营养不良是影响老年患者预后的重要因素之一,多项研究资料显示营养不良与老年人疾病的临床预后密切相关,可增加发病率、死亡率、并发症,降低生活质量,延长住院时间、增加住院费用等[7-8]。因此,在早期使用液体复苏、纠正酸中毒、采用抗感染药物及保护重要脏器功能的同时,进行营养评估并根据评估情况,给予营养支持治疗已成为老年疾病治疗的一个重要部分。

国内有研究调查上海市老年住院患者营养不良平均患病率为20.3%[9]；德国≥70岁的老年患者存在营养不良者占43%[10]；比利时一项多中心研究显示,老年患者中存在营养不良、营养风险的比例分别为33%、43%,仅24%的老年患者营养状况良好[11]；而对于老年肺炎营养筛查国内报道较少。我们的研究显示,>80岁老年肺炎患者营养不良或营养风险总发生比例为94.5%,其中营养不良发生比例为35.7%,营养风险的发生比例为58.3%,提示>80岁的老年肺炎患者营养不良及营养风险发生率较高,主要原因为感染进一步加重机体对营养的需求,糖原和脂肪大量消耗后只能依靠组织蛋白分解产生氨基酸来供给能量、维持生命活动,继而出现营养不良;感染及营养不良互为因果,形成恶性循环。

根据患者是否禁食、原发病、疾病严重程度以及是否伴有其他心、肺、肾疾病等情况,选择营养支持途径、适量的能量和营养物质,制定个体化营养支持治疗方案。改善存在营养不良或营养风险的老年患者的营养状态是非常重要的[12]。肠内营养支持符合人体生理状态,营养物质可经门静脉系统吸收,有利于肝脏合成蛋白和调节代谢,消化和吸收过程能够增加胃肠道的血液供应,刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌、免疫球蛋白的释放[13-14]。肠内营养是有胃肠功能的老年患者首选的营养支持手段,只有肠道不能耐受、无法进行或肠内营养不能达到目标量时,才考虑使用肠外营养[15]。白蛋白作为一种急性反应期蛋白,半衰期较长(约21 d),受体液及肝脏功能影响较大,是较理想的并发症与死亡率的预测指标[16];前白蛋白半衰期短(仅2 d)且受体液及肝脏功能影响较小,是更为精确的预测营养的指标。吴宁等[17]对>80岁反复肺部感染患者肠内营养支持治疗进行研究,结果显示经过2月积极合理地营养支持治疗后,血清白蛋白明显升高,反复发生肺部感染次数减少、平均感染时间缩短,同时抗生素使用时间也缩短。国内有研究显示早期肠内营养能降低严重感染的发生率,对提高老年患者的疗效、改善预后具有重要作用[18]。本研究在给予积极抗感染、纠正低血容量、酸中毒、电解质紊乱及保护各脏器功能等综合治疗的同时,对于存在营养不良及营养风险的>80岁老年肺炎患者,应用肠内营养后,血清白蛋白、前白蛋白水平与营养支持治疗前比较有升高,APACHEⅡ评分降低(P<0.05)。

>80岁的老年人,因免疫力低下、存在多种慢性基础疾病等因素,是营养不良及肺炎的高发人群。在给予积极抗感染、纠正低血容量、酸中毒、电解质紊乱及保护各脏器功能等综合治疗的同时,肠内营养支持治疗可以改善患者的营养状况,为疾病的治疗带来益处。

[1] 中华人民共和国统计局.2012年国民经济和社会发展统计公报[R].2013.

[2] 钱桂生,王耀丽.老年人重症肺炎诊断和治疗的新进展[J].老年医学与保健,2010,16(3):131-133.

[3] Lee JS,Choi HS, Ko YG, et al. Performance of the geriatric nutritional risk index in predicting 28 day hospital mortality in older adult patients with sepsis[J]. Clin Nutr, 2013, 32(5): 843-848.

[4] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南 [J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[5] 陈炆颖,陈愉生,洪如钧,等.老年重症肺炎危险因素及预后分析[J].临床肺科杂志, 2011, 16(4):499-501.

[6] 钟南山,李时悦.老年呼吸系统疾病的特点[M].北京:人民卫生出版社,2002:387-389.

[7] Carreia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis[J]. Clin Nutr, 2003, 22(3):235-239.

[8] Montero PM, Garcia LM, Carpintero BP. Malnutrition as a prognostic factor in elderly patients with hip fractures[J].Med Clin(Barc),2007,128(19):721-725.

[9] 陈艳秋,孙建琴,宗敏,等.住院病人营养不良患病率调查与分析[J].肠外及肠内营养, 2006, 1(13):29-32.

[10]Pirlich M, Schutz T, Norman K, et al. The German hospital malnutrition study[J].Clin Nutr, 2006, 25(4):563-572.

[11]Vanderwee K, Clays E, Bocquaent I, et al. Malnutrition and associated factors in elderly hospital patients: a Belgian cross-sectional, multi-centre study[J].Clin Nutr,2010,29(4):469-476.

[12]中华医学会肠外肠内营养学分会老年营养支持学组.老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识[J].中华老年医学杂志,2013,32(9):913-929.

[13]傅少华,朱剑飞,孙庆宇. 66例老年胃癌患者全胃切除后的营养支持[J].苏州大学学报,2007,27(1):147-150.

[14]肖琼怡,郭致平,殷芳,等.消化内科老年住院患者营养不良和营养风险评估分析[J].实用老年医学,2012,26(6): 491-493.

[15]蒋朱明.有营养风险患者首选肠内营养支持[J].中华临床营养杂志,2009, 17(2):65-66.

[16]Bouilanne O, Hay P, Liabaud B, et al. Evidence that albumin is not a suitable marker of body composition-related nutritional status in elderly patients[J].Nutrition,2011,27(2):165-169.

[17]吴宁,黄方,齐玉琴,等.肠内营养支持在80岁以上反复肺部感染患者中的应用[J].实用老年医学,2012,26(5):398-400.

[18]王峻峰,袁挺,邵明永.老年食管癌患者术后早期肠内营养对预后影响的临床研究[J].实用老年医学,2012,26(2):118-123.

Nutritional assessment and nutritional interventions in the elderly inpatients aged over 80 with pneumonia

DONGHong-yan,ZENGYuan,XIEJing,ZHOUZhi-yong,HUANGYan,HAODong-hui,WANGHong.

DepartmentofGerontology,the306thHospitalofPeople’sLiberationArmy,Beijing100101,China

Objective To assess the nutritional state and the effect of nutritional interventions of patient with pneumonia aged over 80. Methods 199 patients with pneumonia were divided into severe pneumonia group and pneumonia group. The international standard of Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) was applied to assess the nutritional risks of elderly patients with pneumonia. Body mass index (BMI)<18.5 or serum albumin <30 g/L indicated under-nutrition, and the total score of NRS≥3 indicated the nutritional risk. Nutritional intervention were conducted in the patients who suffered from under-nutrition or had nutritional risks. Serum albumin, prealbumin and APACHE Ⅱ grade were detected and compared before and 28 days after treatment. Results There were 187(94.0%) elderly inpatients under-nutrition or with nutritional risk among 199 patients with pneumonia, and the rate of under-nutrition and nutritional risk was 35.7% and 58.3% respectively. After 28 days of nutritional interventions, serum albumin, prealbumin were higher than those before the treatment, and APACHE Ⅱ grade dropped(P<0.05). Conclusions The nutritional risks and under-nutrition are common in patients aged over 80 with pneumonia; nutritional interventions can improve the nutrition condition and support other treatment.

aged; pneumonia; nutritional risk; under-nutrition; nutritional intervention

100101北京市，中国人民解放军第三○六医院干部病房

曾源，Email: cz93572@163.com

R 589.2; R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.021

2014-09-29)