老年直肠癌局部切除术的研究进展

陈双 杨斌

老年直肠癌局部切除术的研究进展

陈双 杨斌

陈双 教授

直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率呈上升趋势。根治性手术切除是目前最为有效的治疗方式。自直肠全系膜切除术应用于临床后, 复发率和生存率得到明显改善, 但仍存在手术时间长、创伤大、术后并发症多等缺点,部分病人术后需永久性肠造口[1]。随着人们对直肠解剖及肿瘤生物学特性认识的不断加深,手术技巧的成熟,以及新的医疗器械的应用,直肠癌的手术方式也发生了变革。

老年直肠癌患者多数伴有其他重要脏器或系统疾病,其根治术后手术并发症发生率可达14.6%～41%,手术死亡率为2.6%～13%。尤其是高龄患者，一般状态往往较差,常伴有贫血、低蛋白血症,手术风险更大。经过严格选择的低位直肠癌局部切除术因术后的生存率与根治性切除术相似,并发症发生率和手术死亡率低、生活质量高而日趋受到重视[2]。

1 直肠癌局部切除适应证

直肠癌局部切除术必须强调严格的手术适应证。直肠癌临床实践指南推荐的直肠癌局部切除的选择标准为:肿瘤占肠壁周径<30%;肿瘤直径<3 cm;肿瘤活动;距肛缘<8 cm;仅适用于T1病变;内镜下切除的息肉, 伴有恶变或病理学无法明确诊断;无脉管瘤栓或周围神经浸润;高-中分化; 治疗前无淋巴结肿大的影像学证据,切缘阴性。对于高龄、严重心肺疾患、 拒绝做肠造口病人的适应证可适当放宽。

最近的许多临床研究证实,T2病变局部切除术后肿瘤局部复发率可高达47%。对这一期患者,即使局部切除术后行辅助放化疗,其效果仍然较差,目前认为不适合局部切除术。另有学者对cT2N0或cT3N0直肠癌行术前同步放化疗,对肿瘤退缩明显或拒绝永久造口术的患者选择了局部切除术,取得了较好的疗效,但其结果尚需进一步证实[3]。

2 直肠癌局部切除的术前临床分期

认真的术前评估和严格的病例选择,是直肠癌局部切除手术成功的关键。术前应进行全面的临床及影像学检查,明确肿瘤的浸润深度,有无区域淋巴结转移和远处转移,并对肿瘤在技术上的可切除性进行评估。确定直肠癌的术前分期有多种方法, 包括直肠指诊、CT、MRI、直肠腔内超声和PET-CT等。

直肠腔内超声自20世纪80年代开始应用于临床,对判断病变浸润深度方面,其敏感性、特异性均优于CT、MRI,准确性为64%～95%,是重要且必要的检查手段。有研究表明直肠腔内超声用于术前分期的准确率达92%。现有的检查方法都不能精确地确定淋巴结转移情况, CT、MRI及直肠腔内超声的准确性分别为54%～70%、39%～95%及65%～80%[4]。现有影像学方法依据淋巴结的大小来判断是否有转移,其结果并不可靠,结合形态学如锯齿状边界或不清和内部结构不均一等特点, 有可能提高诊断的敏感性和特异性。新的影像技术的发展,如3D直肠腔内超声及超顺磁性氧化铁磁共振造影剂在MRI中的应用,有可能提高淋巴结转移的检出率。

3 直肠癌局部切除的手术方式

直肠癌局部治疗的方法有多种, 包括: 经肛门局部切除术 (transanal excision, TAE)、经肛门内镜下显微手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)、 经骶骨后入路局部切除术(transcoccygeal excision,Kraske术)、经括约肌局部切除术 (trans-sphinctericexcision,Mason术)及经阴道切除术。上述各种术式中,TAE创伤小、无需特殊器械,易于开展,是目前最常用的术式;经后入路的Kraske及Mason手术操作较复杂、损伤较大,并发症发生率较高;经阴道切除术仅适用于女性病人,且可能发生直肠阴道瘘等并发症,近年来国内开展较少。

以TAE为例,我们的体会是手术选择全麻或硬膜外麻醉。视肿瘤部位选择体位,直肠前壁肿瘤病人采用折刀位或侧卧位,其余均取截石位。充分扩肛，待肛门括约肌完全松弛后，通过肛门镜或撑开器牵开肛管,以充分显露肿瘤。在病灶所在黏膜下层及四周注射含肾上腺素的生理盐水,使肿瘤浮起突出。分别在距肿瘤四周1.5～2 cm处作一牵引缝线, 距肿瘤边缘1 cm处用电刀作全层盘状切除(对息肉恶变可仅切至肌层)。肠壁缺损对缘用3-0 vicryl可吸收缝线横行全层缝合。术中冷冻切片病理检查以确认肿瘤性质及切缘有无肿瘤残留。

国内2008～2012年26篇文献报道862例直肠肿瘤局部切除术,并发症发生率为10.26%,最常见的是直肠肿瘤的复发、伤口感染和吻合口漏等。经骶尾和括约肌入路手术并发症的发生率高于经肛门入路的手术,但局部切除术的并发症明显少于经腹根治术[5]。

由于这些方法都没有提高局部切除术的临床使用价值, 因此其使用受到限制。近几年开展经肛门内窥镜下微创外科是针对直肠肿瘤的局部切除而设计的。它解决了因牵引器或直肠镜暴露不好的问题,其特点是视野非常清楚、对病变有一定的放大效果、可以更近距离的看清楚肿瘤并完整的将其切除。手术首先在拟切除的肿瘤周围的正常黏膜上用高频电刀做标记,距离肿瘤大约0.5～1 cm,沿着标记点按照术前设计的计划切除肿瘤，可以做黏膜下切除也可以做全层切除。 不同层次的直肠壁组织和直肠壁外的脂肪组织可以被清晰的看到。肿瘤切下来后创面可以用连续横逢的方法关闭,打结用银夹和银夹钳来完成。

尽管TEM在治疗直肠肿瘤方面有出色的表现,但是它的推广却不是十分迅速。这可能与使用这项技术需要特别的设备和经过专门培训的医生才可以完成有关。 国外大量关于TEM手术治疗直肠癌的文献报道其术后并发症发生率为 1.2%～29.2%,平均为7.8%。早期并发症主要是发热、吻合口漏和直肠出血, 晚期并发症主要是大便失禁。

此外,近年来国内外逐步开展了完全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME),经肛门的TME手术(transanal TME,taTME)[6]。该手术是经肛门途径在内镜下由下而上游离直肠系膜而进行TME的新术式。尽管目前国内外缺少大样本数据,但初步经验显示:对于部分中低位直肠癌患者，taTME具有一定优势,可能提高手术质量和降低副损伤。taTME术式是经腹切除经肛门脱出吻合术式(transabdominal and transanal,TATA)、TEM及TME手术的有机结合,将单孔腹腔镜通道置入肛管,在内镜下用常规腹腔镜器械进行操作。对于中低位直肠癌、尤其是男性、肥胖和骨盆狭窄患者的直肠系膜间隙术野显露有一定优势,可能提高手术质量和降低副损伤,具有一定的应用前景。但该手术目前尚处起步阶段,仍有待于多中心、大样本和长期随访的临床数据为其安全性和有效性以及适应证选择等提供循证医学证据。

4 直肠癌局部切除术后评估

直肠癌的局部切除因为单独切除原发灶,不能清扫区域淋巴结,因此术后有潜在的淋巴结转移和局部复发的危险。有学者提出可通过术前的新辅助治疗和术后的辅助治疗来降低局部复发率,尤其是对T1和T2期且伴有不良的病理因素的患者,如切缘阳性、黏膜下浸润、分化较差、周围神经浸润或固有层受侵,术后需要追加辅助放化疗,可获得良好的局部控制率和预后。近期有报道称对于无淋巴结转移的T2,甚至T3肿瘤,新辅助治疗联合全层局部切除,与行TME的直肠切除术在局部复发、无病生存及总生存率方面无明显差别,是一种安全有效的治疗方法,但目前尚未达到共识[7]。

局部切除术后一旦出现复发,补救性的手术就显得尤为关键。是否需要根治性切除术,取决于切除标本的病理学检查。其标准为标本的基底及边缘无癌细胞浸润,癌肿未侵及肌层,癌组织的组织学分级是Ⅰ～Ⅱ级。局部切除术后的复发主要位于肠壁,很少在肠腔外的盆腔复发。有研究表明,局部切除复发后行补救性手术的治疗效果,低于一开始即行根治手术的效果。但仍有50%的患者复发后行补救性手术能达到根治术的效果[8]。因此需要严格的术后随访,争取早期发现病变进展,并尽早采取措施。

综上所述,直肠癌术前评估及病例选择是决定局部切除术成败的关键,术后还需根据情况行补救性手术或放化疗。随着多学科综合治疗的发展,直肠癌早期诊断的进步,直肠癌局部切除术,尤其是TEM的应用将越来越受到重视。

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[2] 赵志勋,王锡山.直肠癌局部切除手术的研究进展[J].中华结直肠疾病电子杂志,2014,3(4):283-285.

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[5] Peng J,Chen W,Venook AP,et al.Long-term outcome of early-stage rectal cancer undergoing standard resection and local excision [J].Clin Colorectal Cancer，2011, 10(1):37-41.

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[7] 杨斌,周军,周泉波,等.直肠癌局部切除术的外科疗效与预后分析[J].中华普通外科文献：电子版,2012,6(2):103-106.

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510665广东省广州市,中山大学第六附属医院胃肠疝与腹壁外科(陈双);510120广东省广州市,中山大学孙逸仙纪念医院胃肠外科(杨斌)

R 735.3

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10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.004

2015-03-06)