1例肝移植术后肝癌复发行放射性粒子植入患者的护理体会

王惠萍（天津市第一中心医院器官移植中心，天津市器官移植重点实验室，天津 300192）

125I是20世纪80年代新型低能的放射性核素。基础研究证实，125I可以通过释放γ射线直接或间接损伤DNA双链，从而损伤肿瘤细胞［1］。放射性125I粒子植入术是一种组织间近距离放疗方法，是将放射性125I永久植入人体内，近距离照射杀伤肿瘤组织的一种新型治疗手段。与传统放疗方法相比，其具有靶器官定位精确、持续照射时间长（有效时间为180～240 天）、疗效高、放射能量能被完全利用、患者损伤小、无痛苦、生活质量高、住院时间短等优势。天津市第一中心医院器官移植中心于2013年10月对1例肝移植术后肝癌复发患者进行放射性125I粒子植入术，现将护理体会进行总结介绍如下。

1 病例简介

患者男性，56岁，主因原发性肝癌于2010年于本院行肝移植术，肝脏病理报告为肝细胞癌，术后定期复查3年，未见复发及转移。2013年9月复查时B超显示肝内多发占位性病变，考虑肝癌复发，经CT检查后确诊。于2013年10月13日在局麻下行CT引导下125I粒子植入术，术后患者恢复良好，无相关并发症发生，术后1周顺利出院。

2 治疗方法

患者取仰卧位，常规消毒，铺无菌巾。先行肝脏CT扫描，根据CT图像选取最佳穿刺部位、进针角度及预植区域。2%利多卡因定位点局麻后，以18G穿刺针1枚按定位路径及方向穿刺至靶区，重复CT扫描确定位置无误后，在此层面呈放射状逐层植入，同时用5.0 mm层厚CT扫描确认植入情况，操作完成后拔出植入针，包扎、压迫。术毕常规CT扫描，观察有无肝内出血、包膜下血肿等并发症发生，以及验证粒子数。此患者共植入放射粒子5枚。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：由于125I粒子植入术是一项新兴的微创治疗，患者及家属对治疗过程缺乏了解，往往担心疗效不佳，并且因为害怕辐射污染而感到紧张、恐惧。术前护理应加强与患者家属的沟通，说明放射粒子植入治疗的安全性和局限性，以及介绍手术的目的、方法和过程，着重讲解术中配合、术后注意事项及射线防护知识，强调定期复查的重要性，解除患者的紧张情绪和恐惧心理。

3.1.2 术前检查：完善各项术前检查。放射粒子植入后局部形成放射源，间接影响患者的肝功能，因此，术前应使患者的丙氨酸转氨酶（ALT）/天冬氨酸转氨酶（AST）等各项肝功能指标在正常范围内，如有异常应及时应用保肝药物调整。术前应充分了解患者既往史，完善心电图检查，对原有心脏疾病及高血压患者应进行动态心电图监测，使用药物控制心率和血压于正常范围。此患者术前肝功能检测示ALT 29 U/L，AST 36 U/L，凝血酶原时间（PT）10秒，D-二聚体0.2 mg/L，各项指标均处于正常范围，心电图报告为正常心电图。为了避免并发症的发生，应在术前训练患者呼吸，使其每次的呼吸频率及呼吸程度尽量一致，从而避免导致器官损伤。通常在术前两日对患者进行训练，每次20～30分钟，直到患者能熟练掌握动作要领。

3.2 术后护理

3.2.1 监测生命体征：术后需密切观察生命体征，每30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次；观察穿刺部位有无出血、疼痛、肿胀；有无腹肌紧张、压痛、反跳痛、腹膜刺激征。发现异常情况及时采取急救处理。

3.2.2 放射防护：术后平卧6小时，减少活动，防止粒子移位。安排患者入住单人病房，在房门、床前张贴醒目标志。嘱患者尽量在本病房内走动，家属不要站在粒子植入的一侧，并尽量避免与患者密切接触，防止长期受照射而影响身体健康。选派操作技术熟练的护士相对集中地进行各项治疗和护理工作，操作时不要站在粒子植入的一侧，动作准确、迅速。护士进行护理工作时，在不影响护理质量的前提下，尽量缩短接触射线的时间，尽可能远离放射源。临床检测发现，距离放射性粒子10 cm以外对人体无明显影响，距离30 cm以外完全无影响，无需特别防护。

3.2.3 并发症的观察与护理

3.2.3.1 出血：监测患者血压的变化，术后每30分钟测血压1次，并观察患者伤口处有无渗血及血肿，有无胸闷、气促，心率加快、腹痛等不适症状。此例患者术前30分钟预防性给予了凝血酶1 kU（静脉注射），术后连续2天继续使用，患者局部穿刺点无渗血，血压、脉搏平稳。

3.2.3.2 疼痛：手术损伤可以导致穿刺点周围疼痛，护士应评估患者疼痛的性质、部位、时间、能否耐受等。还应指导患者听舒缓的音乐，以分散注意力。如果疼痛不能耐受，可遵医嘱使用止痛药。评估该患者后认为其对疼痛耐受性较差，故于术毕遵医嘱给予芬太尼透皮贴剂4.2 mg外贴于前胸壁，术后3天评估疼痛为1～3级，可耐受。

3.2.3.3 感染：保持穿刺点敷料清洁干燥，如有渗血、渗液应及时给予更换。监测患者体温，术后3天内低于38.0℃是粒子刺激肿瘤所致，可不予处理，指导患者多饮温开水。如果体温超过38.0℃，可遵医嘱使用退热药及抗菌药物。本例患者术后体温波动在36.3～37.8℃，穿刺点周围无红肿压痛。

3.2.3.4 局部放射性损伤：术后患者如果早期过度活动，会使粒子移位至皮下组织导致局部放射性损伤，表现为局部皮肤红肿、疼痛、皮温升高，甚至出现散在红斑和溃疡。应立即行CT扫描，以确定粒子准确位置。如确认移位至皮下，应立即由专业医师取出后放入特制铅罐内送核医学科处理。本例患者院内观察及院外随访均未出现皮肤放射性损伤。

3.2.3.5 肺栓塞及粒子浮出：粒子浮出可进入种植器官附近较大血管内，随血液流动进入肺部，栓塞肺动脉或其分支而致肺栓塞。因此术后要监测生命体征，观察患者的呼吸，当患者突然出现呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳血伴心率加快、紫绀等时，应立即报告医师处理。本例患者术后常规给予平卧4～6小时，6小时后观察患者生命体征平稳，给予20°～30°半坐位，告知患者避免剧烈咳嗽、频繁变换体位等过度活动，以防粒子脱出。本例患者术后24小时经主管医生允许，经扶助坐起床边适当活动，未出现不适症状。

3.2.4 健康宣教：粒子植入后由于放射源对肝细胞的损伤，患者肝功能可能出现异常，表现为总胆红素、直接胆红素、转氨酶升高，以术后3个月升高最为明显。因此，应告知患者出院后每月复查肝功能1次，并注意观察患者皮肤、巩膜有无黄染，大便颜色是否正常，有无恶心、呕吐、食欲减退等不适症状，指导患者进食瘦肉、深海鱼、豆制品、西红柿等保肝食物。日常减少出入公共场所，避免与上呼吸道感染者接触。患者回到家中2个月内，咳痰时应使用滤网过滤痰液，谨防粒子浮出污染环境，如发现粒子咳出，患者及家属切勿徒手捡起粒子，应用长柄钳或镊子捡起，有铅罐时可放入铅罐中，并记录发现粒子和放入罐中的时间，然后送入医院核医学科处理；无铅罐者可将其深埋于地下。与应用利卡汀（131I美妥昔单抗注射液）防止术后肝癌复发一样，应加强对射线防护知识的宣教，并嘱患者自觉遵守距离防护［2］。2个月内避免与家人同房，尽量保持1 m距离，避免到人员密集的公共场所［3］，术后如有胸闷、咳血等症状立即到医院复查。另外，需定期复查胸片或CT，以了解粒子的位置、清点粒子数量，以防粒子丢失，并明确其对周围器官是否有损伤等。

放射性粒子永久性植入人体治疗肿瘤是一种比较新的放疗模式。肝移植术后肝癌复发，无法进行手术切除或再次肝移植术，放射性粒子的植入显示了更多的优势。严格围手术期的各项治疗护理工作［4］，加强心理护理及健康宣教，对可能出现的并发症及时发现、正确处理，保证治疗效果，可有效提高癌症患者的生活质量。