血友病患者吻合器痔上黏膜环切术后反复出血1例护理

邓绮兰，龚 妍，卢乐群，毛小娟

（南方医科大学珠江医院，广州 510282）

血友病患者吻合器痔上黏膜环切术后反复出血1例护理

邓绮兰，龚 妍，卢乐群，毛小娟

（南方医科大学珠江医院，广州 510282）

血友病；吻合器痔上黏膜环切术（PPH术）；护理

乙型血友病是因凝血因子Ⅸ编码基因缺陷引起的X连锁隐性遗传性出血性疾病，在男性中的发病率为1／30 000［1］。目前，吻合器痔上黏膜环切（PPH）术因创伤较小、术中出血量少，术后切口渗血及并发症少等优点被推广［2］。而血友病患者术后伤口可出现延迟性缓慢的渗血，甚至危及生命［3］，这就给治疗与护理提出更高的要求。我科于2014年1月收治1例PPH术后出血的乙型血友病患者，经及时有效救治和精心护理，患者康复出院，随访近1年无复发及便血，现报道如下。

1 临床资料

患者男，29岁，因痔行PPH术后10 d，反复肛门伤口出血、便血9 d，在外院曾3次行出血点缝扎止血术，为求进一步治疗转入我院。专科检查：肛门外观平整，外敷料干洁，内敷料少量渗液，留置肛管引流管、尿管接引流袋固定通畅，诊断：1、痔术后出血，2、重度贫血。入院后完善各项检查，次日被确诊为血友病乙型，凝血因子Ⅸ活性为25%，活化的部分凝血酶时间（APTT）51.0 s，血红蛋白（Hb）53 g／L。患者有血友病家族病史（其母亲凝血因子Ⅸ活性为69%，其弟凝血因子Ⅸ活性为21%）。患者住院期间先后4次行直肠出血探查、缝扎止血，予对症止血、补充凝血因子、补液扩容及输血等治疗，住院31 d后，肛门伤口愈合良好，大便正常，APTT 38.1s，Hb 113g／L。

2 护理

2.1 心理护理 患者在外院已行多次手术，入院后又被确诊为乙型血友病，因有家庭史，且该病不能彻底治愈，患者表现得绝望、悲观、恐惧。针对性行心理疏导，耐心讲解疾病知识，树立信心，满足患者合理要求，及时告知患者治疗目的、伤口愈合情况、检验报告结果等，予患者住单间病房，安排两位家人陪伴，防患者有轻生的念头。患者住院期间情绪稳定，能积极配合治疗。

2.2 严密观察生命体征变化 严密观察患者体温、血压、心率、脉搏和氧饱和度。根据患者血压和尿量情况调节输液的速度，注意出、入量的变化并做好记录，为患者制定输液计划，在补充血容量的同时，谨防大量输入血浆、红细胞悬液，而导致血容量过大、循环负荷过重，加重出血［4］。患者在第4次术后出现血压升高，血压波动在150～190／100～120 mmHg之间，无头晕、头痛等不适，经及时调整输液量及使用缬沙坦（代文）降压治疗，血压降至120～155／85～100 mmHg，未出现加重出血的情况。

2.3 术部出血情况及大便的观察 ①观察术后出血。患者住院期间曾多次出现术部切口出血，以便血为主，以第2、3次术前为甚，出血量约500～800 mL，护士需及时发现并准确判断出血量，为进一步治疗提供依据，并及时输注止血药物、补充凝血因子、扩容补液，并做好术前准备。②术后48 h内常规留置肛管引流管，以利于引流，观察出血情况。鉴于患者自身疾病及手术部位的特殊性，第3次术后改为留置三腔二囊管，其目的是压迫止血［5］。置管时，将三腔二囊管经肛门插入使胃气囊完全置于齿状线以上，予注气40～60 mL，为防止移位，再予位于肛门口的食管气囊注气40 mL。置管期间，应禁止排便，避免牵拉和挤压管道，保持管路固定通畅，观察引流液的色、量。如1 h引流液大于50 mL，且颜色鲜红，提示有出血的可能，应及时报告医师，及时处理。为避免三腔二囊管留置时间过长导致局部黏膜溃疡、坏死［6］，持续压迫12 h予胃气囊放气30 min。每6 h自引流管予冰0.9%氯化钠溶液100 mL加去甲肾上腺素2 mg加凝血酶粉500单位行保留灌肠，灌肠后，夹闭引流管30 min。该患者每次置管时间均未超过3 d，未出现并发症。出血停止后12 h，予拔管，12 h内禁止排便。③严密观察患者大便及便血次数与性状。如便血颜色鲜红或有鲜红色血自肛门呈流水样流出，提示有活动性出血，应及时报告医师，及时处理。为减少大便量，在便血期间，予暂禁食，并口服要素饮食剂，至出血情况得到控制，APTT指标恢复正常，大便颜色为褐色或黄绿色后，饮食可随之改为半流和普食。患者可进食后鼓励其每天摄入足够水分和适当添加含纤维素的食物，避免大便干结。患者住院第18天，大便基本恢复正常，2～3次／d，大便颜色为黄绿色或黄色，以糊状和软便为主。

2.4 补充凝血因子 补充凝血因子是目前防治血友病患者出血最重要的措施［3］，是发生出血不止时最直接的替代疗法。可通过输入新鲜血浆或冰冻血浆、冷沉淀及凝血酶原复合物补充凝血因子。输冷沉淀时应以患者可耐受的速度快速输入，为减少凝血因子失活，血浆自血库取回后在1 h内输完［7］。该患者治疗后期，输血浆时曾出现面部皮疹、四肢酸痛、寒战发热，体温39℃，立即暂停输注，经抗过敏、补液治疗后症状缓解，体温恢复正常。因使用凝血酶原复合物治疗，有血栓形成的风险［8］，严密观察患者有无肺栓塞及下肢静脉血栓的征兆，注意患者有无胸闷、胸痛、呼吸张力痛、双下肢肤色及大小改变等。患者卧床期间可适当活动并按摩双下肢，以促进下肢血液循环。该患者治疗后期，曾出现胸闷不适，无气促和呼吸困难，后经心电图、胸部CTA等检查，排除了肺栓塞的发生。

2.5 出院指导 饮食上应注意忌辛辣，多吃含纤维素丰富的食物，戒烟限酒。保持大便通畅，养成良好的排便习惯，忌久坐久蹲，便后保持肛门清洁，出院后2周内忌剧烈运动，2周后开始做提肛运动，300次／d。生活中应注意安全，避免碰撞，防外伤，就医时须告知血友病史，使用药物应在医师指导下进行，禁使用抑制血小板功能、胃肠道刺激强、可致血管扩张及脆性增加的药物，如阿司匹林、消炎痛等。如有出血、黑便等情况随诊。

3 小结

在国内，自2000年以来PPH术已广泛开展，但术前务必完善相关检查，术前常规检查血常规、生化、凝血4项、传染病8项、血型、胸片及心电图等项目，老年患者应增加心脏彩超及肺功能等项目，如异常应复查或进一步检查，最后综合评估手术风险，权衡手术利弊，不宜手术时可保守治疗。本例患者术前部分凝血酶原时间（APTT）延长，应复查并检查凝血因子项目，可避免术后危及患者生命。

［1］Giannelli F，Green PM，High KA，et al.Haemophilia B：database of point mutations and short additions and deletions third edition，1992［J］.Nucleic Acids Res，1992，20 Suppl：2027-2063.

［2］龙晨蒙，陈龙，李锋.PPH术与传统痔切除术临床疗效对比分析［J］.结直肠肛门外科，2011，17（3）：149-151.

［3］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2006：344-347.

［4］张之南，李家增，血液病治疗学［M］.北京：科学技术文献出版社，2005：301.

［5］黄建峰，须新涛，耿辉.三腔二囊管在直肠肿块活检出血中的应用［J］.实用医学杂志，2009，25（4）：659.

［6］石慧琴.三腔二囊管压迫止血26例患者的护理体会［J］.吉林医学，2012，33（28）：6263-6264.

［7］应春柳，何玉珍.血友病患者发生骨筋膜室综合征的护理［J］.中华护理杂志，2010，45（10）：950-951.

［8］余蓉，赵青蓉，袁野，等，凝血酶原复合物潜在致血栓性的实验研究［J］.中国输血杂志，1997，10（3）：123-125.

R473.6

B

1009 8399（2015）05 0092 03

2015 02-10

邓绮兰（1982 ），女，护师，本科，主要从事临床护理工作。