白血病患者PICC置管常见并发症的护理研究进展

李卫英

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

白血病患者PICC置管常见并发症的护理研究进展

李卫英

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

白血病患者；PICC置管；并发症；护理

经外周静脉穿刺的中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）虽为患者及临床护理带来诸多方便，但仍有其相应的并发症，如长期留置可引起机械性或血栓性静脉炎、导管异位、导管脱出、导管堵塞等［1］，若处理不当可给患者带来肉体和精神上的痛苦以及经济上的损失，甚至可能引起医患纠纷。白血病患者常需要静脉输入大量化疗药物，这些化疗药物刺激性较强，且由于患者血小板低［2］、粒细胞减少，自身免疫功能低下［3］，血粘度高［4］，且经常需静脉输注高浓度营养液体及血液制品等因素，常出现置管后穿刺点渗血、导管相关感染、导管堵塞、非感染性静脉炎等并发症。现就白血病患者PICC置管常见并发症的原因及预防护理措施综述如下。

1 白血病患者PICC置管常见并发症

1.1 穿刺点出血 白血病患者存在血小板减少、血小板功能异常、凝血因子减少及白血病细胞浸润等对血管损伤的不利因素。PICC穿刺点渗血是最为常见的并发症，出血率高达100%［5］。孟祥锋等［6］认为，血小板减少、焦虑及穿刺前单纯输注红细胞均可引起PICC穿刺点持续渗血。同时，置管时穿刺鞘管针较粗可致局部血管损伤较大，以及压迫方法不当，压迫时间、压迫力度不够等，均可引起穿刺点渗血［7］。

1.2 导管相关感染 导管相关性感染是长期进行静脉置管的重要并发症［8］。PICC导管相关的感染主要有3种类型：局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染（CR BSI）［9］。治疗过程中大剂量的化疗药、广谱抗菌药、激素、免疫抑制剂等的使用，使患者免疫功能进一步下降，如置管及维护过程中违反无菌原则，极易诱发感染［10-11］。PICC导管管腔内回血、纤维蛋白沉积物导致细菌定植也会引发导管相关的感染［10］。另外，白血病患者血小板减少，凝血机制差，穿刺点常有少量渗血，为细菌滋生提供了良好的培养基，且患者本身免疫力低下，也是极易引发感染的危险因素［12］。

1.3 导管堵塞 导管阻塞的原因很多，常见的有：未按时封管或封管方法不当；患者的血液呈高凝状态；抽血后未及时冲管；输注特殊药物，如乳剂、甘露醇、化疗药物等；使用禁忌配伍药物时致药物沉淀阻塞导管［13］；经常静脉输注高浓度营养液体及血液制品；导管接头松动、脱落；体外导管扭曲、打折；各种原因引起的血液反流，如咳嗽、呕吐等胸腔内压力增大致血液反流，使血液在管腔内形成血凝块或血栓而导致堵管［14］。

1.4 非感染性静脉炎 静脉炎是PICC最常见的并发症之一，赵洁等［15］的研究显示，血液病患者PICC相关性静脉炎的发生率为15.2%。根据其发病因素的不同可进一步分为机械性、化学性以及血栓性。陈桂英等［16］研究发现，PICC所致静脉炎多发生在置管后25～72 h。目前认为机械性静脉炎与下列因素有关：导管的材质、穿刺血管的选择、护士的穿刺技巧、穿刺针型号、导管固定、患者置管肢体运动度、对患者的教育等［17-18］。而置管后期出现的静脉炎多可能由于污染微粒刺激导管，或者置管位置产生血液湍流引起血栓形成有关，故可归为化学性或静脉性。

2 并发症预防及护理措施

2.1 穿刺点出血的护理措施

2.1.1 置管时机的选择 血小板减少时，穿刺点易渗血不止，因此，护理人员应严密检测患者血小板计数，当血小板计数低于20×109／L和／或单纯输注红细胞时，应谨慎行PICC置管术，或遵医嘱输注适量血小板或凝血因子治疗后再行置管［6］。

2.1.2 置管方法 有研究表明，超声导引结合改良塞丁格技术行PICC置管可减少穿刺点渗血，原因是改良塞丁格技术使用的穿刺针比传统穿刺针更细，血管损伤相对较小［17］。檀红艳等［19］认为，在进行PICC置管时，采用无名指和中指分别放在导入鞘尖端上方和导入鞘中段上方的血管上轻压，可明显减少术中出血。

2.1.3 穿刺点的压迫 对穿刺部位实施科学有效的压迫包扎方法是防止和减少PICC术后穿刺点渗血的关键技术［20］。方文添等［21］通过将明胶海绵与无菌小纱布作对照置于穿刺点，用无菌透明敷贴固定之后再用弹力绷带加压包扎24 h发现，明胶海绵用于PICC穿刺点止血效果较好。王玉芳等［22］发现，采取凝血酶压迫法可明显缩短有出血倾向患者PICC置管后穿刺点出血时间。还有学者主张，PICC穿刺成功后在贴膜上人工压迫穿刺部位5 min后用半液态500 mL生理盐水冰袋压迫15 min，可以减慢局部的血流速度，降低血管的充盈度，使出血减少［23］。

2.1.4 封管方法 吴道仙等［24］用生理盐水与肝素盐水作为封管液的对比研究发现，用生理盐水封管可减轻白血病患者穿刺点出血的几率。

2.1.5 健康宣教 胡君娥等［4］认为，术后局部按压穿刺点30 min，24 h内适当限制术侧肢体的活动，可有效减少渗血的机会。

2.2 导管相关感染的护理措施

2.2.1 处理措施 导管局部感染的护理措施主要有理疗、热敷、加强换药等，必要时应用抗生素，一般无需拔除导管。隧道感染发生后应拔除导管，加强局部处理，并全身应用抗生素。治疗CR BSI时，视患者具体情况而决定是否拔除导管，若为真菌感染、菌血症复发、48 h抗菌治疗后血培养仍为阳性以及多种病原微生物感染则考虑拔管［18］。拔除PICC导管时，在无菌操作下留取导管尖端5 cm进行导管细菌学培养，以进一步确诊［10］。

2.2.2 预防措施 ①严格执行无菌技术。导管相关感染的预防应采取综合措施［18］。首先应按无菌操作技术进行置管，且应选择合适的消毒剂及皮肤消毒方法［25］。白血病患者化疗后免疫抑制期应采取封闭式敷料换药，并注意观察患者局部皮肤情况，若有红肿、压痛等现象时，应及时取局部分泌物作细菌培养，并用2%的复方氯己定液每天换药1次，若局部症状无好转，应根据培养结果合理使用抗生素，严重感染者提前拔管［26］。②正确维护导管。透明敷贴常规1周更换1次，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。保持肝素帽和正压接头处无菌，肝素帽每周更换1次，正压接头每7～10 d更换1次［27］，有污染或有回血血迹须随时更换。③正确封管。输液前给予生理盐水20 mL脉冲式冲管，可避免导管内纤维蛋白的沉积，输液完毕必须采取脉冲正压封管，确保肝素帽内充满封管液［10］，避免肝素帽内残留的药物、血制品、营养液等滋生细菌，继而引发导管相关感染。④健康宣教。做好患者、家属的卫生宣教，使其掌握PICC的自我保护方法并学会观察不良反应，以较好地预防导管相关性感染等并发症［28］，延长导管留置时间。

2.3 导管堵塞的护理措施

2.3.1 堵管后的处理 一旦发生导管堵塞，切忌用力推注或冲管，以免出现导管断裂或血栓脱落致脏器栓塞等更严重的后果，应首先检查体外因素和体位，排除导管扭曲、打折等因素后，如仍未通畅，可用尿激酶溶液溶栓［14，29］。

2.3.2 堵管的预防

2.3.2.1 正确的冲管及封管 正确的冲管及封管技术是预防导管堵塞的关键。利用脉冲式的封管方法可使封管液在管腔内产生旋流，清洁和漂净管壁［14］。每次输液、输血及输入脂肪乳等高浓度液体前后应用生理盐水20 mL行脉冲式冲管，输入完毕后，采用正压封管［27］。自PICC管采血后应及时冲管，若使用1 000 mL静脉营养袋应每4 h冲管1次［4］，连续输液时每12 h冲管1次［30］。在输注浓缩红细胞过程中脉冲式冲管1次，可降低PICC输注浓缩红细胞导管堵塞发生率［31］。还有学者提出，使用预充式导管冲洗器对PICC进行冲管和封管，可有效减少堵管发生率，且安全可靠［32］。

2.3.2.2 合理安排补液顺序 先输入脂肪乳、蛋白、营养液等大分子及黏稠液体，最后输入晶体液［31］。输液过程中，对于有配伍禁忌的药物，在输入前后使用生理盐水间隔输注［33］。

2.3.2.3 观察补液速度 输液过程中，密切观察液体滴数，如最大滴数＜80滴／min，冲管阻力加大时，预防性用小剂量尿激酶溶栓［34］。

2.3.2.4 健康宣教 告知患者避免用力屏气，呕吐或用力大便后通知护士及时冲管。对于剧烈咳嗽者最好使用输液泵［14］。

2.4 静脉炎的护理措施

2.4.1 合理选择置管时机 提倡早期置管，避免放疗或化疗致静脉损伤后再置管［4］。最好选择在化疗前2 d给予PICC置管，使机体对导管适应后再进行化疗，避免导管穿刺和输注化疗药短时间内同时作用于血管，增加静脉炎的发生率。

2.4.2 置管时的护理措施 严格无菌操作，尽可能选择贵要静脉［18］，尽量避免在曾输注化疗药物的血管置管［35］，选择较细的硅胶导管，避免应用聚乙烯类和硅橡胶导管。由经专门培训的护士进行操作，送管时动作要轻柔，以减轻对血管内皮的机械性损伤［18］。有研究认为，用地塞米松预处理导管的方法可预防PICC所致静脉炎，且操作简便易行［16］。有条件者可在B超引导下行改良塞丁格技术置管术，张晓菊等［17］研究证实，B超引导下改良塞丁格技术可降低PICC相关机械性静脉炎的发生。固定稳妥后，应告知患者置管后3 d内应放松术肢，避免剧烈活动，减少血管壁与导管之间的摩擦，使机体逐步适应导管，以减少机械性静脉炎的发生几率［36］。

2.4.3 置管后的护理措施 由经培训的护士进行导管维护，密切观察患者术肢的变化，指导患者适当活动，预防静脉炎的发生。黄敏清等［36］研究证实，术后立即进行握力器锻炼加喜疗妥乳膏外涂，可以预防PICC所致的机械性静脉炎，且方法简便易行，患者易于接受。杨月华等［37］研究证实，用双氯芬酸钠乳剂预防PICC所致机械性静脉炎的疗效同喜疗妥乳膏，且价格更优。一旦发生静脉炎，护士可用微波理疗联合水胶体敷料来缓解患者静脉炎所致的肿痛，此方法比单纯使用50%硫酸镁湿热敷要好，不但缩短了患者红肿、疼痛的消退时间，而且方便、省时，护士和患者都更容易接受［38］。

3 小结

采取正确的护理方式可降低PICC置管相关并发症的发生率。建立静脉输液护士PICC操作资质准入制度，由专职护理人员置管及维护，加强对护理人员的培训，选择具有相关资质的护理人员进行置管和日常护理，能够有效降低PICC并发症［39］，减轻白血病患者的生理痛苦和经济负担，减轻护士的工作量。白血病患者治疗周期长，治疗间歇期须定期维护，因此护士要做好患者的健康教育工作。指导患者保护导管的方法，观察穿刺点的异常变化等，告知患者定期维护的重要性，防止因未按时维护而引发并发症。

［1］Leung TK，Lee CM，Tai CJ，et al.A retrospective study on the long term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education［J］.Cancer Nurs，2011，34（1）：E25-E30.

［2］邓爱平，严云丽.PICC置管术中防止出血方法的改进［J］.护理学杂志，2008，23（3）：53.

［3］张春斐.急性白血病院内感染155例分析［J］.解放军护理杂志，2003，20（6）：40-41.

［4］胡君娥，吕万丽，陈道菊，等.PICC置管后并发症的原因分析及处理对策［J］.护士进修杂志，2007，22（6）：554-555.

［5］赵洁，张秀华，肖彩霞，等.白血病患者应用改良的PICC的护理96例［J］.中国实用护理杂志，2003，19（21）：11-12.

［6］孟祥锋，刘纯艳.急性白血病病人PICC穿刺点持续渗血的相关因素分析及护理［J］.护理研究，2009，23（3C）：818-819.

［7］乙苏北，葛军，王岩，等.乳腺癌患者PICC置管后穿刺点压迫适宜时间的探讨［J］.中国肿瘤临床与康复，2004，11（4）：383-384.

［8］徐丽丽，李丹，侯彩妍，等.PICC导管相关性感染危险因素分析及护理措施［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（19）：4043-4045.

［9］吴玉芬，肖静蓉，胡雪梅，等.PICC穿刺后更换敷贴的时间研究［J］.护理实践与研究，2011，8（2）：111-112.

［10］冯玉玲，徐伟，于海洪，等.8例化疗间歇期患者PICC导管相关性血流感染的观察与护理［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：294-295.

［11］徐慧颖，李亚洁，赵洁，等.成人急性白血病患者医院感染危险因素分析［J］.护理学报，2008，15（4）：4-7.

［12］周亚男，于蕾.留置静脉输液导管的应用与护理［J］.实用肿瘤学杂志，2004，18（1）：71-72.

［13］吴红娟，陈雪峰，张美英，等.肿瘤患者PICC置管主要并发症及其相关因素分析［J］.中华护理杂志，，2008，43（2）：134-135.

［14］李变娥.PICC导管非计划性拔管原因分析及护理对策［J］.护理研究，2010，24（4B）：1001.

［15］赵洁，钟小红，李红梅，等.血液科患者PICC相关机械性静脉炎的影响因素分析［J］.护理学杂志，2012，17（11）：54-56.

［16］陈桂英，王惠琴，林丹妮.地塞米松预处理导管对PICC所致静脉炎的预防作用［J］.中华护理杂志，2012，47（1）：6-9.

［17］张晓菊，陆箴琦，戴宏琴，等.超声导引结合改良塞丁格技术行上臂PICC置入与盲穿置管的比较［J］.中华护理杂志，2011，46（1）：42-45.

［18］郑春辉，王风，陈强谱.经外周穿刺置入中心静脉导管的并发症及防治［J］.中华护理杂志，2004，39（9）：700-702.

［19］檀红艳，徐慧.两种方法减少PICC术中出血的效果比较［J］.护理研究，2009，23（8A）：1998.

［20］李燕.自制冰指加弹力绷带用于PICC术后止血［J］.中国实用护理杂志，2007，23（28）：77.

［21］方文添，陈梅华，李小华，等.出血倾向患者PICC穿刺点应用明胶海绵止血的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2012，28（19）：56-57.

［22］王玉芳，姜春华，陈秀英，等.凝血酶法与压迫法对防止有出血倾向者PICC穿刺点渗血的对比分析［J］.中华护理杂志，2007，42（4）：354-356.

［23］方云.血液肿瘤患者PICC置管后局部冰敷压迫止血效果观察［J］.护理学杂志，2011，26（9）：38-39.

［24］吴道仙，邓春晓.两种封管液对白血病患者外周导入中心静脉置管留置效果的影响［J］.中国实用医刊，2010，37（1）：8-9.

［25］Polderman KH，Girbes AR.Central venous catheter use.Part 2：infectious complications［J］.Intensive Care Med，2002，28（1）：18-28.

［26］夏程美，陈雪美.白血病化疗患者经外周置入中心静脉导管的相关并发症及护理［J］.中国实用护理杂志，2012，28（9）：51-52.

［27］张桂.PICC接可来福接头在呼吸内科中的应用与护理［J］.中国实用护理杂志，2005，21（3A）：24-25.

［28］张艺，王翊，姜秀文，等.1101例肿瘤患者行PICC置管前评估与预防并发症的护理［J］.中华护理杂志，，2010，45（12）：1140-1141.

［29］Matsuzaki A，Suminoe A，Koga Y，et al.Long term use of peripherally inserted central venous catheters for cancer chemotherapy in children［J］.Support Care Cancer，2006，14（2）：153-160.

［30］朱凌，侯雪琴，李红娟.白血病患者PICC堵塞的原因分析及预防对策［J］.中国实用护理杂志，2011，27（33）：42-43.

［31］刘洋.用脉冲式方法降低PICC输注浓缩红细胞导管堵塞率的比较分析［J］.中华护理杂志，2007，42（12）：1131-1132.

［32］刘夕珍，史广玲，方英.预充式导管冲洗器预防PICC堵管的效果观察［J］.护理学杂志，2011，26（19）：18-19.

［33］陈丽萍，崔其亮，林冰清，等.新生儿外周穿刺中心静脉导管的堵管原因及护理［J］.中华护理杂志，2003，38（10）：781-783.

［34］朱凤林.1例急性白血病并发凝血功能障碍行PICC置管的护理体会［J］.实用临床医药杂志，2010，14（14）：11-12.

［35］宋宇，王欣然，韩斌如.PICC置管后机械性静脉炎的防护进展［J］.中华护理杂志，2008，43（3）：266-267.

［36］黄敏清，黄蝶卿，胡春仪，等.握力器锻炼预防PICC所致的机械性静脉炎［J］.护理学杂志，2011，26（11）：8-9.

［37］杨月华，沈玲玲.双氯芬酸钠乳剂预防PICC致机械性静脉炎的效果观察［J］.中华护理杂志，2010，45（5）：416-417.

［38］顾兰，吴嘉维.微波理疗联合水胶体敷料在减轻PICC置管后并发机械性静脉炎中的应用［J］.护士进修杂志，2012，27（21）：1984-1985.

［39］宋雁宾，亢君，王静，等.静脉输液护士PICC操作资质准入的管理［J］.中华护理杂志，2010，45（9）：822-823.

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2014-10-27

李卫英（1984 ），女，护师，本科，主要从事临床护理工作。