经颈静脉肝活检技术应用进展

2015-04-02高海军天津市第一中心医院器官移植中心天津300192

实用器官移植电子杂志 2015年2期

高海军（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

肝组织活检在肝脏疾病的诊断和治疗中起着非常重要的作用，但是对于有大量腹腔积液及严重凝血功能异常的患者，应用经皮穿刺肝活检发生腹腔内出血的风险很高，为其禁忌证［1-4］。在这种情况下，经颈静脉入路肝活检则是一种理想的替代和补充。经颈静脉肝活检（TJLB）是一种得到确认的获取肝组织标本的技术［1-2］。尽管与经皮穿刺肝活检比较，TJLB操作复杂，需要训练有素的医务人员，花费更多的时间和更高的费用，但在一些特殊的临床情况下却是一种安全的替代技术，可获得充足的肝组织进行病理诊断以确定进一步治疗方案［3］。另外，经颈静脉进行肝组织活检还可以进行肝静脉造影，测量肝静脉压力及肝静脉楔压。目前，几乎所有介入放射科医师都使用半自动切割式活检系统采集样品。本文就TJLB适应证、禁忌证、操作技术规范及文献报道结果进行分析和总结。

1 适应证和禁忌证

1.1 适应证：TJLB是应用于弥漫性肝病合并严重凝血功能障碍和（或）腹腔积液患者的肝活检［1］。通过TJLB诊断肝硬化、急性肝衰竭或病毒性肝炎，并评估肝脏活性，确定是否为酒精性脂肪肝或暴发性肝炎，并决定是否进行紧急肝移植手术［4-6］。现阶段，TJLB主要是用于急性酒精性肝炎的确诊，因为这不仅决定了是否需要糖皮质激素治疗，还决定了止血剂的应用频率［7］。肝移植术后患者的凝血功能障碍亦较为常见，所以行TJLB是非常必要的［8］。通过静脉系统进行肝活检可以减少出血风险，因为Glisson被膜未被穿破［9-10］。另外，如果发生出血，血液会直接回流至静脉而不是腹腔。

TJLB的适应证主要为经皮穿刺肝活检的禁忌证，包括有凝血功能障碍，如血小板计数（PLT）＜50×109/L，凝血酶原时间（PT）延长＞4秒；大量腹腔积液；需要测量肝静脉、右心房、下腔静脉及门静脉压（肝静脉楔压）；或抗凝血及抗血小板药物不能停用的患者［4］。还包括其他无凝血功能障碍或腹腔积液的患者，如经皮穿刺肝活检失败、过度肥胖、肝脏萎缩、怀疑淀粉样变、淤血性肝硬化、血液透析的患者，以及有慢性肾功能不全、肝紫癫病、遗传性出血性毛细血管扩张等增加出血风险的疾病的患者［4，11-12］。

1.2 禁忌证：右侧颈内静脉血栓是TJLB的相对禁忌证。其他部位入路如右侧颈外静脉、左侧颈内静脉或股静脉入路较常规入路风险增高，而且需要有丰富经验的介入医生执行并作为最后的手段。其他禁忌证为肝静脉血栓、肝包虫囊肿和其他的囊肿性病变，以及胆管炎、胆管扩张和不能配合手术［4］。

2 TJLB操作过程

2.1 术前准备：术前患者禁食水，术前2小时给予口服安泰乐（盐酸羟嗪片）100 mg、扑热息痛（对乙酰氨基酚）1 g，如有条件可于术前1小时在右侧颈静脉穿刺部位贴5% Emlapatch止痛贴（阿斯利康公司）。监测患者的生命体征，包括脉搏、呼吸、体温、血压等，导丝导管通过右心房时监测心电图，观察有无心律不齐［13］。行右侧肘正中静脉留置针。

2.2 穿刺过程：TJLB需要有经验的介入医生进行操作，推荐在超声向导下穿刺右侧颈内静脉以增加安全性［14］，超声向导下穿刺可以避免穿刺到同侧颈动脉或胸腔，并可以选择最佳穿刺点，排除个体解剖差异、减少操作时间［15］。尤其是对于颈部较短的患者。超声还可以确定患者右侧颈内静脉是否通畅［14-15］。当颈静脉直径较为细小或形态较扁时，如条件允许，患者采取头低足高位以增加心脏前负荷使颈静脉扩张，或者通过输液以增加血容量。

右侧颈静脉穿刺部位消毒、铺巾。以2%利多卡因局部皮肤麻醉，手术刀片局部切口，在超声向导下以18G或21G穿刺针以Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉，然后引入0.018或0.035英寸导丝，并置入7 cm长9F血管鞘。推荐使用21G穿刺针，可以减少因穿刺引发的并发症。透视下，以导丝导管配合将导管置入至肝右静脉，以10 ml对比剂手推造影剂以证实，以260 cm加硬导丝置入导管中拔出造影导管，并置入活检穿刺套装中的7F血管鞘［14］，在这个过程中，嘱患者深吸气并屏住气，以增加肝静脉与下腔静脉的角度，可以使操作更容易。撤出导丝后导入同轴穿刺活检系统并取活检，透视下旋转穿刺角度，但需要注意穿刺针的尖端不要太接近肝被膜，因为半自动活检穿刺系统先前移动至少24 mm［16-17］。因此，应尽量选择肝右静脉能更好地控制穿刺针尖端与肝被膜的距离。对于有大量腹腔积液、肝左静脉活检或小儿患者需要通过术前超声或CT检查评估肝被膜位置。一些研究推荐，每次活检应该行肝静脉造影以检测有无对比剂外溢［16-18］。

2.3 活检标本：推荐进行3次肝活检，但是2次肝活检就足够进行诊断［13，16，19-20］。进行 2 次还是3次肝活检取决于介入放射医生判断前两次标本大小及碎片程度。获得一个组织标本后，由介入放射医生观察其大小及完整度，再决定是否再取1次，标本的长度至少要10 mm［16-17］。

标本通常需要10%甲醛溶液固定，石蜡包埋、切片3个步骤，染色方法主要为苏丹红染色、Masson三色染色法、胶原纤维染色和普鲁士蓝染色。后2种染色法可以评价是否有含铁过量［16］。还有其他特殊染色，如网状蛋白染色，用于怀疑有相关疾病。最少需要6组汇管区对急慢性肝病进行诊断并分级［13］。

2.4 活检针：抽吸活检针已经被半自动穿刺系统取代，抽吸活检标本不充足率为2.5%～29.0%，需要多次标本活检［22］。半自动活检针系统使用范围更大，碎片少，可以重复获得组织标本。72%的患者仅进行1次活检，这不仅减少了穿刺次数而且减少了患者接受的射线剂量，半自动活检系统（15.5分钟）较抽吸针操作时间（22.6分钟）减少30%［22］。

目前市场上有两种半自动活检系统应用，现阶段Quick-Core穿刺活检针应用较为广泛，已经有大量的研究报道［23］。另一个半自动活检系统FlexCore穿刺活检针仅见于一些比较研究，但是比较结果支持FlexCore穿刺活检针，其组织碎片更少，而且包含汇管区更多［22-23］。目前只有Quick-Core穿刺活检针在国内上市。

2.5 压力测定：肝静脉压力梯度可以获得测量肝静脉楔压和肝静脉自由压［24］，正常值小于5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。压力测量需要精密的测量仪器，并增加操作时间，没有成为常规的操作系统，只限于以下特定适应证患者，尤其适用于非侵入性方法间接测量门静脉压力。目前，CO2微气泡对比增强超声检查是一种非常有前景的非侵入性方法，但仍然是一种参考方法［25］。测量肝静脉压力梯度可以评价药物治疗效果、食管胃底静脉曲张破裂出血风险及肝性脑病风险［26-27］。丙型肝炎患者抗病毒治疗时门静脉压力的监测是非常有用的［16］。

3 术后监测

TJLB术后，压迫穿刺点10分钟以避免颈部血肿，患者卧床休息至少4小时，并进行心电血氧监护。4～24小时患者的监测没有统一标准，如果出现腹痛或血红蛋白水平降低，应继续监测血红蛋白水平，进行腹部B超检查有无腹腔积液、肝内出血，然而腹部CT监测也是经常进行的检查。

4 结果及并发症

4.1 TJLB结果：文献报道TJLB操作平均时间41分钟（15 ～ 48 分钟）［5，13］，平均穿刺次数 2.7 次［13，28］。应用Colapinto抽吸针失败率为12%～29%［10，14］，而半自动活检穿刺系统成功率为96.8%，标本的诊断率为96.1%［22］。肝移植患者肝活检的技术成功率与之相似，但因为肝移植术后患者静脉吻合口和解剖的改变，操作时间可能较长、难度较大。亦有文献报道肝移植患者比非移植患者组织学诊断率更高，而且大多数患者仅需要1次或2次活检。这可能是因为活检的大部分为非肝硬化肝脏，且多为移植术后早期［29］。半自动活检穿刺系统进行的活检的标本大小为（12.8±4.5）mm，平均汇管区数量为（6.8±2.3）个［12，15］。这些结果较抽吸活检针显著增高，但是仍低于经皮肝活检。活检标本组织碎片率为34.3%［27］。一些医疗团队获得TJLB肝活检与经皮肝活检的标本质量是非常接近的［3］。

4.2 并发症和失败率：TJLB总体并发症发生率为7.1%，包括轻度并发症（6.5%）和严重并发症（0.6%），病死率为 0.1%［2，10，13］，与标本活检次数无相关性［3］。并发症包括腹腔积血（0.2%）、心律失常（0.02%），穿破肝被膜但没有血流动力学影响（1.4%）、短暂腹痛（1.6%）、肝内局限性血肿（2%）、颈部血肿（0.8%），其他少见并发症如胆瘘和肝动脉损伤［13，30-31］。轻度并发症如颈部疼痛、颈部血肿，意外穿刺到颈动脉或气胸，但是超声向导下颈内静脉穿刺这些并发症相当罕见［8，13］。死亡原因为腹腔积血（0.06%）和室性心律失常（0.04%）［32-33］。小儿患者并发症发生率明显高于成人，总发生率为17%，严重并发症发生率为1.9%，轻度并发症发生率为20%，病死率为0.6%。

Kim等［34］对照研究报道经皮穿刺肝活检（PLB）的并发症发生率为5.3%，TJLB的并发症发生率为1.8%，可见两种操作在并发症的发生率上有明显差异，TJLB 的并发症发生率明显低于PLB。

TJLB总体失败率为3.2%，大多数由于导管不能进入肝静脉（43%）或颈静脉（26%）以及其他多种原因［14］。肝静脉与下腔静脉角度呈锐角是失败最常见的原因，发生率接近1%［13］。也有文献报道，取出的活检组织为肾组织而不是肝组织，因为活检系统进入右肾静脉［24］。