疤痕子宫阴道分娩的临床研究

2015-04-02杨琼玉广西玉林市博白县妇幼保健院广西玉林537600

实用妇科内分泌杂志(电子版) 2015年10期

关键词：疤痕剖宫产孕妇

杨琼玉（广西玉林市博白县妇幼保健院，广西玉林 537600）

疤痕子宫阴道分娩的临床研究

杨琼玉
（广西玉林市博白县妇幼保健院，广西玉林 537600）

剖宫产（CS）是产科主要手术之一，是解决难产、产妇与胎儿危及情况相对较安全的方式，且随着我国医疗技术的飞速发展，剖宫产技术越来越成熟，再加上产妇手术后抗生素的不断应用，剖宫产安全性越来越高，从而造成剖宫产率出现上升趋势。

剖宫产术；疤痕子宫；分娩方式；成功率

近年来，随着我国经济的飞速发展，我国二胎生育政策的放宽使得疤痕子宫再次妊娠孕妇越来越多。相关数据结果显示[1]：剖宫产孕妇中因疤痕子宫指证而再次选择剖宫产手术的孕妇占剖宫产指证比例的50%，且再次剖宫产是导致产后出血比较重要的因素，疤痕子宫再次分娩将会造成患者住院时间延长、手术难度增加等，且会影响患者产后恢复。国内学者进行了一次实验[2]，实验中对疤痕子宫足月妊娠孕妇7322例经过阴道分娩试产，结果显示：其成功率为87%。因此，临床上研究疤痕子宫阴道分娩相关事项具有重要的意义[3]。

1 疤痕子宫对妊娠分娩结局的影响

疤痕子宫是指孕妇剖宫产手术或者肌壁间肌瘤剥除后的子宫，孕妇再次妊娠后如果不采取积极有效的方法进行处理，将会对母婴产生很大的影响，具体如下。

1.1 子宫破裂

疤痕子宫孕妇妊娠后由于子宫内存在疤痕，孕妇再次妊娠后会导致子宫增大，尤其在分娩过程中如果不采取有效的方法进行处理，疤痕子宫将不能承受压力而破裂，具体分为以下几种情况[4]：①剖宫产或子宫切开；②妊娠子宫破裂或子宫穿孔后子宫修补术；③肌瘤剔除术。患者行子宫肌瘤术时切口过于接近或者达到内膜层，从而造成子宫存在薄弱部分，使得孕妇再次妊娠后容易引起子宫疤痕[5]。

1.2 产后出血

子宫疤痕再次妊娠后将会引起子宫收缩不良，容易导致产后出血。

1.3 前置胎盘

疤痕子宫处容易引起蜕膜发育不良，再加上疤痕子宫会引起子宫下段的胎盘向上移行，增加前置胎盘发生率。而前置胎盘是疤痕子宫终止妊娠的重要原因之一[6]。产妇在分娩时增加了并发症发生率，如：损伤、感染、粘连加重，导致疤痕子宫分娩时增加了早产及新生儿死亡率[7]。

2 分娩方式的选择

2.1 剖宫产分娩

影响疤痕子宫患者的因素相对较多，选择分娩方式的影响因素也相对较多，包括：孕妇分娩时一旦出现子宫破裂后果十分重要，为了降低医疗纠纷发生率，医师更倾向于剖宫产[8-9]。随着我国医疗技术的飞速发展，手术及手术麻醉技术得到广泛应用，孕妇选择剖宫产能够降低术中出血量，同时也降低了患者手术并发症的发生率，提高了手术安全性，使得患者及家属更多的选择剖宫产，影响疤痕子宫孕妇足月妊娠阴道分娩率[10]。

临床上，疤痕子宫孕妇再次妊娠采用剖宫产利弊及可行性如下：①剖宫产近年来出现上升趋势，母婴近远期病发症发生率呈上升趋势，使得孕妇再次妊娠时选择剖宫产[11]。②再次剖宫产能够降低剖宫产并发症发生率，并降低产后出血发生率。但剖宫产分娩时由于盆腔粘连使得手术更加复杂，手术难度更高。分娩孕妇再次剖宫产术时由于腹壁和子宫粘连无法剥离，造成孕妇再次剖宫产时切口延长，使得原有腹腔粘连更加严重，切口疼痛、慢性盆腔通以及子宫活动受限的发生率也呈上升趋势[12]。同时，疤痕妊娠再次剖宫产分娩时容易造成子宫内膜损伤或腹腔种植，增加患者分娩后子宫内膜异位症的发生率。因此，临床上对于有条件患者应该尝试阴道试产，降低手术引起的盆腔粘连发生率与产妇分娩感染率[13]。

2.2 阴道分娩

疤痕子宫阴道分娩得到进一步研究，并且在临床上使用相对较低。但是，孕妇采用该分娩方式时应该遵循以下适应证[14]：（1）孕妇前次剖宫产为子宫下段横切口，且孕妇剖宫产分娩时并没有出现切口撕裂现象，分娩后未出现感染现象。（2）患者该次妊娠距离上次剖宫产妊娠时间超过2年。疤痕子宫阴道分娩和距离上次分娩时间紧密联系，时间越长，子宫切口结缔组织增生越好，更加有利于疤痕修复。根据相关研究结果显示：家兔子宫切口愈合从发展进程来说可以分为三个阶段[15-16]，进行了一次实验，实验中采用MRI观察剖宫产孕妇分娩后子宫切口的愈合情况，实验结果显示：子宫切口愈合时间一般为术后3～6个月。并且愈合到第三个时间段所需要的时间更长。因此，疤痕子宫阴道分娩至少在术后2年。但是，临床上并不是恢复时间越长越有利，对于距离上次妊娠超过15年者应该引起重视（3）孕妇前次剖宫产指证不复存在，孕妇出现新的剖宫产指证[17]。（4）孕妇选择分娩方式时符合阴道分娩条件，且不存在异常情况，孕妇无妊娠合并症[18-19]。（5）孕妇在阴道试产时相对比较顺利，并未出现异常情况。（6）孕妇在产前检查时并未出现宫内死胎或伴有严重畸形孕妇。（7）医院医疗设备比较完整，能够动态监测孕妇情况，且具备输血和抢救条件。（8）孕妇选择何种分娩方式优缺点均知情同意。

3 辅助检查

近年来，许多现代检查手段在子宫疤痕中广为使用，尤其在剖宫产状态中，对于预测疤痕子宫阴道分娩结局、降低重复剖宫产率具有重要意义[20-22]。目前，临床上对于疤痕子宫阴道分娩产前检查过程中使用较多的检查方法主要有宫腔镜和超声等，具体如下。

（1）宫腔镜检查在疤痕子宫阴道分娩检查中广为使用，且效果理想，它能够在非孕期动态了解子宫疤痕状态。临床上，对于有剖宫产术后再次生育要求孕妇，应该在月经周期第4～5天采用宫腔镜检查，观察子宫内膜功能层是否完全剥落，动态观察疤痕组织状态，为孕妇选择何种分娩方式提供依据[23-24]。（2）B超。B超也是疤痕子宫阴道分娩中常用的诊断方法，B超下能够动态监测产妇子宫下段基层厚度及连续性变化等。朱文莉等[25-26]进行了一次实验，实验中采用B超观察孕妇子宫下段厚度，实验结果显示：子宫下段厚度≥35 mm时发生破裂的危险性显著降低。相关研究结果显示：子宫疤痕可以分为三级，即：Ⅰ级：患者子宫峡部未出现疤痕组织，切口难以分辨；Ⅱ级：子宫峡部存在少许白色疤痕组织，且疤痕内血管网减少；Ⅲ级：子宫峡部存在血管网，疤痕组织凹凸不平[27]。（3）联合诊断。当前，随着医疗技术的飞速发展，宫腔镜联合B超在剖宫产子宫疤痕状态的可靠手段能够为患者选择何种分娩方式提供准确的依据，且能够避免孕妇临产或产程中子宫破裂给母婴产生的损伤[28]。

4 围产期管理

疤痕子宫阴道分娩是疤痕子宫产妇重要的分娩方式，为了避免孕妇选择错误的分娩方式，临床上相关部门应该采取积极有效的措施进行管理，以提高疤痕子宫阴道分娩成功率，减轻母婴痛苦，具体措施如下。

4.1 孕期管理

为了提高疤痕子宫阴道分娩率，应该加强孕期管理：①相关部门应采取积极有效的措施加强孕妇妊娠期保健和高危妊娠管理工作，并且对医院疤痕子宫阴道分娩产妇进行系统化、集体化管理，建立相应的病例档案，并进行集中指导，减少妊娠阴道分娩禁忌证。②阴道试产评估。患者管理过程中了解孕妇基本情况，加强孕妇身体检查，判断阴道分娩适应证以及新生儿结局等。根据孕妇情况进行产道、软产道等检查，密切观察胎儿是否出现异常；对于符合阴道分娩孕妇应该进行宫颈评分，必要时帮助孕妇促宫颈成熟。但是，部分学者研究结果显示[29]：孕妇检查过程中提示存在先兆流产、妊娠39～40周时宫颈未成熟者不宜进行阴道试产。③对于符合阴道试产的孕妇应该加强和孕妇及家属的沟通交流，告知阴道分娩的安全性、可行性以及存在的风险等，让孕妇及家属了解阴道分娩方式，并让孕妇自愿签署知情同意书。

4.2 加强产程管理

①孕妇在分娩时应让临床经验丰富的医师密切观察孕妇的胎心，并定期观察孕妇下腹部压痛情况，通过指标动态了解孕妇子宫下段伸展耐受情况。对于产程不顺利、活跃期延长或阻滞孕妇应该立即进行阴道检查，并帮助患者建立静脉通道，做好输血准备，动态监测胎心。②应用催产素。临床上并不提倡使用催产素。但是，部分孕妇阴道分娩时出现宫缩乏力等现象而无法纠正，不得不进行剖宫产。因此，临床上应该根据孕妇情况适当使用催产素，提高阴道分娩率。③产后检查。孕妇阴道分娩后应该加强常规检查，了解孕妇分娩后是否出现子宫下段瘢痕开裂等，同时密切观察孕妇生命体征以及阴道出血情况等。对于阴道出血孕妇应该立即找出原因，并立即采取积极有效的措施进行处理。

5 结语

综上所述，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择一直存在较大的争议，它能够降低分娩风险与医疗纠纷发生率，再加上部分医师主观上更加倾向于剖宫产，使得剖宫产指证被放宽。成功的阴道分娩能够降低感染率，缩短住院时间，同时能够降低再次开腹手术引起的各种并发症，并且能够保证母婴健康，降低患者手术痛苦和经济负担。但是，临床产师不应该持有孕妇有一次剖宫产，终身剖宫产的观点，应根据孕妇具体情况，加强和孕妇及家属沟通，帮助孕妇树立阴道分娩的信心，密切观察孕妇产程，最大限度降低医疗纠纷和法律风险。

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