妊娠期糖尿病饮食疗法中碳水化合物比例的变迁

杨新娜，李冬梅*，石凌峰（．内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 0000；．内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特 0000；．包头医学院，内蒙古 包头 04040）

妊娠期糖尿病饮食疗法中碳水化合物比例的变迁

杨新娜1，李冬梅2*，石凌峰3
（1．内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010010；2．内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特 010010；3．包头医学院，内蒙古 包头 014040）

阐明碳水化合物、脂肪、蛋白质最佳比例的饮食疗法对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响。多项研究表明，碳水化合物摄入量应占总能量的50%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪占25%～30%为宜。在保证碳水化合物比例、限制饱和脂肪的情况下，同时需要有合理比例的复合碳水化合物（使用含高纤维，低升糖指数的碳水化合物），可以预防妊娠期产妇体重增长过快，改善胰岛素抵抗，降低餐后血糖，影响孕妇的脂肪代谢，血压，改善母婴结局；同时可以减少胰岛素和药物治疗的需求，降低妊娠期糖尿病的治疗费用。

妊娠期糖尿病，碳水化合物，饮食疗法，餐后血糖，胰岛素抵抗

妊娠期糖尿病（Gestational Diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠期被首次诊断的糖尿病，在全球GDM的发病率为2%～14%，并在逐年递增。美国的一项全球多中心前瞻性研究“高血糖与不良妊娠结局（Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO）”表明，母体血糖水平与不良妊娠结局的风险呈线性相关。GDM与高剖腹产率有关，并且可以诱发肩难产、产伤、超重儿和代谢综合征。GDM的治疗包括医学营养治疗、GDM的运动疗法、口服降糖药与胰岛素。其中，医学营养是GDM有价值的辅助治疗。可以预防妊娠期产妇体重增长过快，改善胰岛素抵抗，降低餐后血糖，影响孕妇的脂肪代谢，血压，改善母婴结局；同时可以减少胰岛素和药物治疗的需求，降低妊娠期糖尿病的治疗费用。妊娠期糖尿病妇女的饮食治疗包括：每日摄入总能量、碳水化合物（Carbohydrate，CHO）、脂肪、蛋白质（以下简称三大营养素）的合理比例、膳食纤维、维生素及矿物质、非营养性甜味剂的使用。其中，三大营养素比例经历了限制CHO饮食到足量CHO饮食的变迁，现报道如下。

1 限制CHO饮食与GDM

1950年～1960年，O’Sullivan、Carpenter和Coustan，通过对文献的二次分析得出用医学营养联合胰岛素治疗降低产妇血糖这一方法。其医学营养治疗仅仅限制了CHO的量，在那个时期一致认同这种方案。在1990年，Jovanovic-Peterson 和Peterson进行了一个非随机化的描述性研究，妊娠期糖尿病患者50例入组，基于空腹血糖水平分组，空腹血糖＜90 mg/dL仅进行医学营养治疗，空腹血糖水平＞90 mg/dL进行胰岛素治疗。医学营养治疗组基于药物学会制定的BMI水平，制定了一个限制CHO的饮食处方（40%的碳水化合物，20%的蛋白质和40%的脂肪），这个处方可以支持产妇的体重适度的增长。该研究提出母亲的餐后血糖和婴儿体重之间是相关联的。并报道,限制CHO的饮食和巨大儿发生率减少是相关的。1995年美国糖尿病协会正式推荐妊娠期糖尿病妇女限制碳水化合物饮食（小于日常热量摄取总量的40%）。Peterson和Jovanovic-Peterson的非随机化的描述性研究。妊娠期糖尿病患者14例入组，其每餐CHO占总热量的百分比分别为早餐45%，午餐55%，晚餐50%，分别监测餐后1 h血糖，认为一餐中CHO的百分比和餐后1 h的血糖是相关联的。推荐任意一餐中碳水化合物含量应＜45%，以保证餐后血糖水平＜120 mg/dL。Major进行了一个非随机化的描述性研究，妊娠期糖尿病妇女42例，基于CHO摄入分组，CHO含量＜42%总能量的为低CHO组；CHO含量＞42%但＜50%总能量的为高CHO组，结论是饮食中CHO含量较低的患者，需要胰岛素治疗的较少，餐后1 h血糖大大降低，并且大于胎龄儿较少，剖腹产发生率很低。

2 限制CHO到足量CHO饮食的变迁

虽然当时限制CHO饮食盛行，但由于其缺乏随机对照研究，医学家对限制CHO饮食提出了质疑，随即开展了多项随机对照研究。这些研究的饮食热量都在适量范围，可以支持母体适量的体重增加。三大营养比例作为独立变量，下文多项研究中三大营养素的分布范围为：CHO占总热量的37%～70%，膳食脂肪的分布占总热量的10%～45%，蛋白质的摄入在总热量的16%～24%。干预时间4天～10周。但随机对照研究的结论却不支持限制CHO饮食，反而支持足量CHO饮食。基于新的循证医学研究结论，2007年，美国糖尿病协会正式收回关于妊娠期糖尿病妇女的饮食中CHO的限制。

3 足量CHO饮食与GDM

3.1 足量CHO饮食对母体血糖的影响

医学营养治疗主要作用在于可以改善母体血糖，也可通过预防母体的新陈代谢紊乱，预防胎儿的过度生长。对于妊娠期糖尿病的膳食疗法集中于控制空腹和餐后血糖，研究对象是母体血糖的结局。两项研究报道餐后血糖对于

饮食干预试验的反应。Nolan的研究通过在4天高强度管理的饮食干预（住院或提供所有食品）后进行50 g口服葡萄糖耐量试验的方法报告了足量CHO的饮食比限制CHO的饮食，改善糖耐量效果好，但餐后血糖没有区别，同时研究还发现足量CHO的饮食也会降低尿糖量，但这不是降低血糖的常规研究指标。Asemi的研究报道，通过葡萄糖负荷试验显示，DASH餐（67%碳水化合物/18%脂肪）比限制碳水化合物餐（54%碳水化合物/29%脂肪）改善血糖效果明显。Cypryk进行了一项随机的、为期2周的饮食干预，他们用足量CHO饮食（60%总热量）与限制CHO饮食（45%总热量）做对比，发现餐后血糖适合于每餐都与基线水平对比，但不是在每餐之间比较。通过研究发现，各种各样的饮食在改善空腹血糖上效果并不明确。

3.2 足量CHO饮食对母体其他指标的影响

Nolan[17]报道了足量CHO饮食妊娠期糖尿病患者比限制CHO饮食患者血清总胆固醇下降约6%，空腹游离脂肪酸下降14%。Lauszus报告了在4周的干预后，在足量CHO饮食干预组，胰岛素敏感性提高15%（通过静脉注射葡萄糖耐量试验[IVGTT]）。在限制CHO组，胰岛素敏感性降低34%。然而他们报告了限制CHO组与足量CHO组24 h舒张压均有所降低。Asemi报道，患者用DASH饮食（高复合碳水化合物和低脂肪饮食）控制4周，患者的糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白和收缩压均会降低。

3.3 足量CHO饮食对婴幼儿各项指标的影响

越来越多的证据强调，宫内代谢环境对于后代的肥胖和葡萄糖耐量有潜在影响。因此，一份制定好的膳食疗法最重要的意义在于可以改善母婴结局。对于低碳水化合物膳食疗法而言，当碳水化合物的摄入量受到限制，而蛋白质摄入量固定时，膳食脂肪的含量在增加。高脂肪含量的膳食，尤其是高饱和脂肪酸含量的膳食，当其超出妊娠需要量时，会促进胰岛素抵抗的发生。妊娠期妇女胰岛素抵抗的发生，可以促进胎儿高胰岛素血症的发生。在动物和非人类灵长类动物模型的研究中有新数据表明，膳食脂肪可以增加胎儿肥胖症的发病率，并使胎儿产生代谢综合征的早期表现：如脂肪肝等。

4 复合CHO与低升糖指数CHO的优势

GDM患者饮食干预最重要的历史研究之一，就是控制碳水化合物的量，因而患者的依从性尤为重要。种类多变或未加工的碳水化合物可以提高患者的依从性。未加工的碳水化合物中含一定量的膳食纤维，膳食纤维可以降低餐后血糖峰值，改善葡萄糖耐量，并具有降低血脂的作用。《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》中推荐膳食纤维摄入量为25～30 g/d。每日饮食中可选择膳食纤维含量丰富的荞麦面，燕麦片等粗粮。GDM患者同时应选择低升糖指数的食物，以降低餐后血糖峰值。Moses的研究显示，低升糖指数组（48%总热量）与高升糖指数组（56%总热量）相比，需要胰岛素治疗的患者较少。这些研究结果表明，当应用复合碳水化合物或升糖指数低的碳水化合物时，不仅可以控制好血糖，还可以改善葡萄糖耐量，包括提高胰岛素的敏感性。

5 结 语

人们对于超量碳水化合物饮食对代谢影响的认识日益增长，并且一致认为妊娠期糖尿病患者继续保留超量碳水化合物的饮食建议，其证据是不充分的。对于妊娠期糖尿病患者的膳食疗法，在历史上集中于碳水化合物之争。然而相关研究表明，妊娠期糖尿病妇女需要比例更高、成分更复杂的碳水化合物饮食。医学营养治疗可以避免胰岛素和其他药物带来的高额治疗费用。考虑到肥胖的妊娠期妇女妊娠不良结局的风险较大，从长远计，她们应该使用医学营养治疗。

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本文编辑：徐 陌

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ISSN.2095-8803.2015.10.190.02

李冬梅，内蒙古人，主治医师，Tel：18047190544，E-meal：ldm1229@126.com